何冬麗 蔡兆華

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

美國老年協(xié)會將延續(xù)護理定義為延續(xù)護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導［1］。近年來，隨著護理模式的發(fā)展和以病人為中心的服務理念的提出，延續(xù)護理正在逐漸開展和完善。對出院患者所做出的貢獻正日益得到護理界的關注。出院后產(chǎn)婦對延續(xù)護理的需求包括了產(chǎn)婦和新生兒的雙重需要。住院期間，雖然醫(yī)護人員對產(chǎn)婦及家屬進行了相關的健康教育、出院指導。母嬰同室的產(chǎn)婦及家屬觀摩了新生兒臍帶護理、洗澡、撫觸等的實際操作。護理人員對產(chǎn)婦乳房護理、母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后康復相關知識進行指導，但都處于理性認識階段，未親身體驗過。出院后無論是產(chǎn)婦還是家屬都處于一種茫然不知所措的狀態(tài)。對產(chǎn)婦家庭的延續(xù)護理，適時地滿足了產(chǎn)婦家庭的需要，有效的彌補了這一過渡階段的需求。我院于2012年11月3日至2013年2月5日對361例產(chǎn)婦進行延續(xù)護理，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組361例產(chǎn)婦，年齡21～32歲，剖宮產(chǎn)281例，順產(chǎn)80例。所有產(chǎn)婦產(chǎn)后2～4天出院。新生兒母嬰同室者和產(chǎn)婦一起出院。因合并癥或早產(chǎn)在新生兒科觀察者5～20天出院。47例新生兒初次訪視時臍帶脫落。訪視人員在住院期間和產(chǎn)婦進行溝通，評估出院后的護理需求，制定出院計劃，并約定時間上門提供服務，內(nèi)容包括:個體化的健康教育、新生兒護理、產(chǎn)婦康復指導等。

2 延續(xù)護理的實施

2.1 本院早期開展的家庭隨訪制度 我院自1991年成立愛嬰醫(yī)院后，即由兒科護士、產(chǎn)科護士、助產(chǎn)士組成了家庭護理小組，1999年在家庭護理小組的基礎上建立月子服務中心。負責為出院產(chǎn)婦及新生兒提供住院期間到家庭延伸后的各項護理服務。實施的是家庭隨訪制度。

2.2 現(xiàn)在延續(xù)護理的主要內(nèi)容 隨著醫(yī)學模式的轉變，我院對孕產(chǎn)婦的服務進行了不斷改進。目前我院延續(xù)護理涵蓋了從孕期開始至出院后的有計劃的護理服務的實施。包括:住院前的孕婦學校、住院期間不同階段的人性化、個體化的健康教育、出院計劃的制定和實施、產(chǎn)后42天門診復查。系統(tǒng)化的護理，使產(chǎn)婦在整個孕期及分娩，乃至產(chǎn)后恢復期都得到了良好的護理服務。

2.2.1 孕婦學校 我院門診設有孕婦學校，由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及助產(chǎn)士有針對性的對孕婦及家屬進行孕期相關知識的講解及產(chǎn)后新生兒護理相關的示范操作。每周均有課程安排。孕婦夫婦可以根據(jù)需要有選擇性的參加培訓。本組361例產(chǎn)婦均參加了孕婦學校的學習。

2.2.2 住院期間分階段對孕產(chǎn)婦實施健康教育和指導 住院期間護理人員根據(jù)不同階段孕產(chǎn)婦的需求進行有針對性的健康教育，并對母乳喂養(yǎng)、新生兒洗澡及撫觸等特殊的護理技術進行指導及示范。以及個體化的飲食指導及自我護理的相關知識。

2.2.3 出院后延續(xù)護理的實施 產(chǎn)婦出院后由有經(jīng)驗的訪視人員對產(chǎn)婦及新生兒進行家庭訪視，上門訪視的服務對象為對延續(xù)護理有需求的產(chǎn)婦家庭。在住院期間由護理人員對產(chǎn)婦出院后需求進行評估。制定出院計劃［2］，明確需要延續(xù)護理的產(chǎn)婦，準確評估產(chǎn)婦的出院需求。約定訪視時間、次數(shù)。訪視后將產(chǎn)婦及新生兒情況填入訪視單。

2.2.3.1 產(chǎn)婦及新生兒的情況 對產(chǎn)婦子宮復舊、惡露、腹部傷口、側切傷口進行觀察和評估，了解母乳喂養(yǎng)情況，檢查新生兒臍帶是否已經(jīng)脫落，是否干燥，有無異常。家屬能否熟練操作新生兒洗澡及撫觸。本組2例產(chǎn)婦惡露時間超過30天，建議回院復診。1例產(chǎn)婦腹部傷口恢復欠佳，經(jīng)回院檢查換藥后好轉。首次訪視時僅47例新生兒臍帶脫落，314例新生兒臍帶尚未脫落。在47例新生兒臍帶已脫落的病例中，因早產(chǎn)或新生兒黃疸住院治療者居多。住院在10天左右的已在醫(yī)院脫落，而正常時間出院的新生兒臍帶則2周左右脫落。臍帶脫落之前家屬因擔心造成臍帶感染而不給新生兒洗澡。特別是臍帶即將脫落時，臍帶大部分脫離，而少部分還有粘連時，產(chǎn)婦及家屬很擔心，常常會打電話咨詢訪視人員。訪視人員或電話告知處理辦法，或親自上門幫助處理。經(jīng)訪視人員邊操作邊仔細講解洗澡及撫觸步驟及注意事項。產(chǎn)婦及家屬基本掌握。本組56例產(chǎn)婦因乳房沒有及時吸空而造成乳汁淤積，乳房腫脹。訪視人員通過乳房按摩改善癥狀。并鼓勵產(chǎn)婦增加母乳喂養(yǎng)的信心，講解乳汁淤積的原因，及乳房按摩的方法。并告知如果護理不當，乳暈處變得很硬，乳頭相應變短，新生兒吸吮時不易含住乳頭，會加重乳房脹痛。不僅會使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，而且會導致泌乳減少，影響母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后乳脹的原因是分娩后對母乳喂養(yǎng)的技巧掌握不夠。如姿勢不正確、含接錯誤、乳房護理及擠奶的方法不當。訪視人員及時的介入，幫助產(chǎn)婦按摩乳房，排除淤積的乳汁，將乳腺管全部打開，使乳房脹痛明顯減輕，增加產(chǎn)婦的舒適感和哺乳的信心。指導正確的哺乳姿勢和含接方法，使新生兒能夠含住乳頭，順利地吸吮到母乳。既減輕了乳脹，又使母乳喂養(yǎng)得以順利進行。

2.2.3.2 新生兒二便觀察指導 住院期間是由胎便到正常便之間的轉化過程。尚未出現(xiàn)異常的變化。而到了家庭，隨著新生兒的成長會發(fā)生一系列的變化，也是引起家長擔憂的主要問題。大便次數(shù)、顏色、性狀是工作人員經(jīng)常接到的電話咨詢的主要問題。本組30%～40%產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)新生兒大便異常，如綠便和大便中混有奶瓣兒，而且留有便樣待訪視人員上門時觀察。也有部分新生兒幾天沒有大便，考慮是喂養(yǎng)不足或大便干燥。訪視人員通過詢問喂奶量及間隔，初步判定，指導正確喂養(yǎng)方法。個別產(chǎn)婦嚴格遵守按時間哺乳，而不是按需哺乳，造成新生兒沒有得到足夠的乳汁，便量減少。對于大便干燥的新生兒，指導家屬適當?shù)拇龠M排便的方法。新生兒綠便可指導服用出院帶藥中的媽咪愛（乳酸菌顆粒），或建議家屬取便樣到醫(yī)院化驗后根據(jù)醫(yī)囑服藥。

2.2.3.3 產(chǎn)后環(huán)境 良好的環(huán)境對產(chǎn)婦的康復及新生兒的生長發(fā)育是非常必要的。清潔衛(wèi)生及適宜的溫濕度應基本保持和醫(yī)院環(huán)境相一致。因季節(jié)關系，本組多數(shù)產(chǎn)婦室內(nèi)空氣通風不良，不注意室內(nèi)衛(wèi)生。訪視人員講解通風換氣的必要性及方法。建議產(chǎn)婦家庭室內(nèi)備溫濕度計。室溫保持在22～24℃，濕度保持在55%～65%左右。新生兒和產(chǎn)婦的起居室安置在陽面房間。

2.2.3.4 個體化的健康指導 針對產(chǎn)婦不同需求給予指導。本組產(chǎn)婦及家屬即將日常發(fā)現(xiàn)的新生兒 “異常”情況，如在母乳喂養(yǎng)、洗澡、撫觸等過程中遇到的問題等記錄。訪視人員有針對性的講解相關知識，指導實際操作或通過護理操作解決實際發(fā)生的問題，包括乳房按摩等。

2.2.4 出院后42天檢查 延續(xù)護理的內(nèi)容還包括產(chǎn)后42天門診復查。復查內(nèi)容包括產(chǎn)婦子宮復舊、側切傷口、腹部傷口恢復情況；新生兒身長、體重的測量，黃疸情況觀察，四肢活動及各種反應，聽力復查及全面查體。本組產(chǎn)婦身心恢復良好，新生兒查體未發(fā)現(xiàn)異常情況。

3 討論

3.1 本組產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)婦的乳房護理、新生兒洗澡及撫觸、家庭環(huán)境（衛(wèi)生、空氣質(zhì)量、溫濕度）等均存在問題。經(jīng)過護理人員糾正及指導，取得滿意效果。延續(xù)護理服務為出院后返回到家庭的產(chǎn)婦提供的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性照護服務，通過信息化工具如電話、網(wǎng)絡等，醫(yī)護人員與產(chǎn)婦及其家屬進行有效互動，同時給與一定的隨訪和指導，最終促進產(chǎn)婦及新生兒健康，具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益。

3.2 產(chǎn)褥期婦女對延續(xù)護理有不同的心理需求。絕大多數(shù)產(chǎn)婦需要專業(yè)人員提供育嬰知識和自我護理知識［3］。張桂秋等［4］對住院分娩產(chǎn)婦對延續(xù)護理的需求調(diào)查顯示，63.8%的產(chǎn)婦愿意讓護士上門為其提供延續(xù)護理。延續(xù)護理在產(chǎn)科的應用有其特殊的意義。近年來的家庭模式是4位老人和2個年輕人共同照顧1個新生兒。老人和年輕人的觀念本身就相差很多。老人不主張新生兒洗澡，而年輕人新的觀念和醫(yī)學同步，要求給新生兒洗澡。諸如產(chǎn)婦能不能洗頭洗澡都存在一定的爭議。有的家庭雖然請了月嫂，月嫂雖然經(jīng)過培訓，但并不專業(yè)。面對家庭內(nèi)部的爭執(zhí)，她們也無所適從。而家庭成員一致的信任對象是在醫(yī)院護理過她們的護理人員。訪視人員的出現(xiàn)，專業(yè)規(guī)范的操作，有條不紊、有理有據(jù)的講解，產(chǎn)婦和家屬欣然接受，并達成一致。既滿足了出院后產(chǎn)婦及新生兒護理的需求，也有效緩解了家庭矛盾。使產(chǎn)婦在和諧的氛圍內(nèi)身心得以早日康復。

3.3 延續(xù)護理便于實施個體化健康教育。每個產(chǎn)婦家庭出院后所遇到的問題都不盡相同。每個人的想法也有所不同。延續(xù)護理這種訪視人員和產(chǎn)婦家庭一對一的訪視?？梢葬槍嶋H出現(xiàn)的問題，給予示范性的操作或解答。例如有的家庭新生兒洗澡不熟練，而有的家庭新生兒洗澡相當熟練，訪視人員根據(jù)每個家庭的不同情況給與指導。本組產(chǎn)婦及新生兒在出院42天復查時，產(chǎn)婦均恢復良好。新生兒體重增加在正常范圍，無臍帶感染及其他異常。

〔1〕李萍，付偉.社區(qū)實施出院老年人延續(xù)性護理的SWOT分析［J］.護理學雜志，2010，25（5）:81－83.

〔2〕趙岳.護士在實施出院計劃過程中面臨的幾個問題［J］.天津護理，2005，13（4）:247.

〔3〕黎秋妹，文哲，黃妙然.初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期延續(xù)護理需求調(diào)查分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（13）:161－164.

〔4〕張桂秋，陳寧紅，殷博.住院分娩產(chǎn)婦對延續(xù)護理的需求調(diào)查［J］.齊魯護理雜志，2013，19（10）:52－53.