周光花 鄭 芹 盧彩霞

（第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

腹部切口愈合不良是腹部手術后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%～10%［1］，切口愈合不良不但給患者帶來痛苦，還延長了患者住院時間，增加醫(yī)療費用。我院2006年1月至2012年1月共實施原發(fā)性肝癌手術9808例次，術后發(fā)生切口愈合不良32例，現(xiàn)就影響肝癌術后切口愈合不良的原因及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者32例，男30例，女2例，年齡33～77歲，平均52.5歲。合并肝硬化28例，合并脾亢伴門脈高壓4例，合并糖尿病6例，合并慢性支氣管炎1例，合并腹腔繼發(fā)惡性腫瘤2例，伴急性化膿性闌尾炎1例，合并肥胖10例。

1.2 手術方式 肝右葉切除16例，肝左葉切除9例，中肝葉切除5例，肝葉切除＋腹腔粘連松解1例，肝葉切除＋腹腔粘連松解＋回腸造口還納術1例，其中術后腹腔內(nèi)出血行剖腹探查止血術2例。

1.3 切口愈合情況 本組患者切口脂肪液化19例，切口感染9例，切口部分裂開4例。切口均在術后第5～12天發(fā)現(xiàn)脂肪液化或切口感染。

1.4 治療方法 對所有病例創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，感染創(chuàng)面做細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果給予局部抗生素沖洗，按具體情況進行全身用藥；脂肪液化患者直接用生理鹽水或75%酒精消毒后，創(chuàng)面填塞藻酸鹽敷料，吸收大量滲液，有利于傷口愈合［2］；切口部分裂開患者在局麻下行二次縫合；糖尿病患者控制血糖在7.0～8.0mmol／L，低蛋白血癥患者控制白蛋白在35～55g／L。

2 原因分析

2.1 患者營養(yǎng)狀況 貧血、低蛋白血癥、糖尿病及消耗性疾病是發(fā)生切口裂開的常見誘發(fā)原因［3］。32例患者術后均發(fā)生低蛋白血癥，白蛋白波動在23～33.1g／L（正常值為35～55 g／L），患者切口愈合需要充分的營養(yǎng)，組成切口愈合所需的成分中白蛋白為主要來源。白蛋白不足時傷口愈合過程中的炎性反應期延長，纖維組織增生和張力強度均減退。腹壁切口組織水腫，切口抗張力低下，切口常被縫線切割。肥胖患者皮下脂肪層厚，更易發(fā)生切口脂肪液化。本組患者中合并糖尿病6例，該類患者體內(nèi)處理葡萄糖的能力差，蛋白質(zhì)及脂肪消耗較多，毛細血管脆性增加，切口愈合能力低下而誘發(fā)感染。本組術后合并腹水患者20例，術前有肝硬化，術后因低蛋白產(chǎn)生腹水后腹內(nèi)壓明顯增加，導致切口裂開。另外肝癌患者術后需禁食至肛門排氣，因此營養(yǎng)狀況更趨惡化。

2.2 手術后腹內(nèi)壓增加 本組2例患者因手術后腹內(nèi)壓增加發(fā)生切口裂開。手術后嘔吐、呃逆、劇咳，導致腹肌緊張，使腹部剛縫合不久的切口受到張力裂開。肝臟術后因體質(zhì)虛弱常并發(fā)胸水、腹水，胸水多引起患者咳嗽，大量腹水患者可增加腹內(nèi)壓。男性患者多以腹式呼吸為主，且皮下脂肪相對較少，腹肌和膈肌等呼吸肌比較發(fā)達，在出現(xiàn)咳嗽、呃逆時腹內(nèi)壓增加往往比較明顯，惡性腫瘤患者更為消瘦，腹壁較緊張，因而易于裂開。且男性患者術后早期活動度較大，而女性患者更愿意臥床休息。特別是經(jīng)產(chǎn)婦，腹壁松弛，相對不易發(fā)生切口裂開［4］。

2.3 切口感染 本組發(fā)生切口感染9例。切口感染的發(fā)生與術前營養(yǎng)狀況、長期吸煙、早期進食、術后劇烈咳嗽、縫合技術有密切關系。感染使切口局部化膿，出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結及切口滲出淡紅色血性膿液，延期愈合。晚期癌腫、糖尿病、低蛋白血癥和局部因素（如無菌操作不嚴、組織縫合技術欠 ，皮膚縫合時切口對合不良、打結過緊）可影響切口的血液循環(huán)，使切口延遲愈合，增加感染機會等［5］?；颊咔锌诟腥荆绊懥饲锌谟?，同時，由于切口感染需要提前拆開傷口換藥，易導致切口裂開。

2.4 切口脂肪液化 本組發(fā)生脂肪液化19例。術中使用高頻電刀切開皮膚及皮下組織，由于電刀所產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪組織熱損傷，使脂肪組織發(fā)熱而變性。此外，脂肪組織內(nèi)的毛細血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血運較差的肥厚脂肪組織血液供應進一步發(fā)生障礙［6］。另外，肥胖患者也可發(fā)生切口脂肪液化，處理不當亦可造成感染。

3 護理

3.1 術前預見性護理干預

3.1.1 合并癥護理 入院時應有針對性的加強合并癥的護理，謹防這些基礎疾病阻礙患者術后的恢復。對于貧血低蛋白血癥的患者，加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者多進營養(yǎng)飲食，必要時少量多次輸注全血、血漿、白蛋白等；對于糖尿病患者，予飲食指導，向患者及家屬講明飲食治療的重要性，以取得理解、配合。每日監(jiān)測血糖，對于血糖控制較差者，合理使用降糖藥物；對慢性支氣管肺炎患者，叮囑其加強保暖，防止受涼引起肺部感染，加重咳嗽咳痰等，指導患者咳嗽時用雙手保護腹部的正確方法。

3.1.2 加強健康宣教 盡量使用簡單易懂的言語與患者進行交流，根據(jù)患者年齡與文化程度的不同選擇不同的交流方式進行宣教。告知患者各種注意事項、動作的理由或原因。例如術前2周戒煙，練習深呼吸、有效咳痰、體位改變的方法，練習床上大小便等。

3.2 術后護理

3.2.1 密切觀察病情變化 術后嚴密監(jiān)測 T、P、R、BP、SpO2的變化，注意其傷口滲血、滲液情況，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，協(xié)助生活護理，給予口腔護理、會陰護理等，防止感染。

3.2.2 降低腹壓 術后幫助患者咳嗽、咳痰，咳嗽時正確按壓傷口，術后6h使患者安置半臥位以減輕傷口縫合處的張力，遵醫(yī)囑應用止咳化痰藥物，霧化吸入稀釋痰液，協(xié)助其翻身拍背、咳嗽，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。予胃腸減壓1～2天，減輕腹脹，鼓勵患者床上早期活動，胃腸道功能恢復后可進食清淡、易消化食物，按照流質(zhì)－半流－普食的順序，少量多餐，保持大便通暢。合理使用腹帶，及時查看腹帶松緊度，腹帶因捆扎位置在腰背部易錯位、松動。護士在巡視病房時要隨時查看腹帶的捆扎效果，及時固定腹帶。對于間斷拆線的腹部手術患者，預防性使用腹帶。

3.2.3 營養(yǎng)支持 肝癌術后患者肝功能恢復欠佳，與患者肝硬化，肝臟承受手術，麻醉劑恢復慢有關。所以術后加強保肝治療，補充白蛋白。術后的飲食必須保證患者營養(yǎng)攝入充足合理。肝癌為消耗性疾病，術后蛋白質(zhì)過低會引起大量腹水，因此應早期滿足能量和蛋白質(zhì)的需要，增加維生素攝入。攝入營養(yǎng)途徑主要有口服、腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。在胃腸道功能未完全恢復前，進行胃腸外營養(yǎng)支持，以補充必需氨基酸、白蛋白、維生素等。在患者胃腸道功能良好或基本良好的情況下，鼓勵患者經(jīng)口攝食自然膳食或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。同時，注意改善膳食的色、香、味、型，以刺激患者食欲。

3.2.4 切口裂開和感染的護理 配合醫(yī)生更換切口敷料，保持切口敷料清潔干燥。加強觀察手術切口情況，已形成皮下積液者，予切開引流，待創(chuàng)面清潔時，考慮二期縫合，以縮短愈合時間［7］。對于有脂肪液化傾向者，每日檢查切口，由切口兩側向中央擠壓，觀察有無滲液，如有淡黃色油性液體滲出，注意有無紅腫、壓痛、硬結，結合體溫、血象，并常規(guī)作滲出液細菌培養(yǎng)，排除切口感染后，每日擠壓切口1～2次，每次盡量將液化脂肪擦凈，用鹽水棉球或優(yōu)鎖溶液擦洗傷口［8］；切口感染患者，每日甲硝唑溶液等沖洗傷口，并根據(jù)感染病菌選用合適的抗生素。

3.2.5 引流管的護理 肝癌患者術后腹部留置引流管較多，常有腹腔單腔管、腹腔雙套管，能有效將腹腔內(nèi)滲血滲液引出，便于觀察術后出血情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。因此做好引流管護理至關重要。拔管時注意觀察切口情況，必要時配合醫(yī)生進行縫合，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

〔1〕王德炳，譯.克氏外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:276－278.

〔2〕方雪華.藻酸鹽敷料在術后切口脂肪液化中應用［J］.齊魯護理雜志，2010，16（15）:124－125.

〔3〕牛改先，蘇海飛.96例腹部切口置管預防脂肪液化致切口愈合不良的體會［J］.中國藥業(yè)，2012，21（1）:199－200.

〔4〕胡錦秀.腹部手術后患者切口裂開的原因分析及護理［J］.中國實用護理雜志，2008，24（12）:16－17.

〔5〕楊玉萍.腹部手術切口愈合不良的原因分析及護理對策［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（14）:192.

〔6〕周可.腹部切口脂肪液化56例臨床分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（12）:995－996.

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〔8〕胡艷芳，張華琴.雙料喉風散輔助治療潰瘍期壓瘡效果觀察［J］.護理學雜志，2011，26（5）:52－53.