黃 輝

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰醫(yī)院內(nèi)科,江蘇江陰,214400)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的主要方式,是冠心病患者緩解癥狀改善預(yù)后的重要治療措施[1]。由于介入技術(shù)本身特點(diǎn)及治療患者血管局部生理病理特點(diǎn),介入治療圍術(shù)期的抗血小板治療至關(guān)重要,尤其是阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板已經(jīng)成為PCI術(shù)后的常規(guī)治療措施[1-2]。然而,老年患者長期使用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的安全性并未得到大樣本臨床研究的證實(shí)[3]。本研究通過了解介入治療術(shù)后老年患者使用雙聯(lián)抗血小板治療情況及安全性,以為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月—2011年12月到本院行PCI的老年患者208例,其中男144例,女64例,年齡60～83歲,平均 67.8±17.4)歲。排除合并心源性休克患者、出血傾向患者、惡性腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能減退患者,以及PCI術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)死亡患者。合并危險(xiǎn)因素包括高血壓病112例,高血脂 47例,糖尿病 90例。將上述患者按照病情分為2組:急性冠狀動脈綜合征(ACS)組131例,穩(wěn)定性心絞痛(SAP)組 77例;131例ACS患者又根據(jù)年齡分為非高齡組89例,年齡<70歲,高齡組42例,年齡≥70歲。

1.2 治療方法

患者PCI術(shù)前24 h均給予負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷各300 mg,少數(shù)因既往長期服用阿司匹林而有出血高危風(fēng)險(xiǎn)患者,未追加負(fù)荷劑量的阿司匹林。術(shù)中均給予80～100 IU/kg肝素。術(shù)后所有患者均行雙聯(lián)抗血小板治療:100mg阿司匹林作為長期基礎(chǔ)治療,并加用75 mg氯吡格雷。接受藥物洗脫支架的患者,服用氯吡格雷至少維持12個(gè)月[4]。根據(jù)患者是否有胃腸道疾病或潛在出血情況,考慮給予質(zhì)子泵抑制劑;根據(jù)患者術(shù)后情況,考慮給予他汀類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑等藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各個(gè)分組中患者的年齡、性別、危險(xiǎn)因素等;觀察各個(gè)分組患者主要心血管事件以及使用雙聯(lián)抗血小板治療的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 按病情分組比較

按病情分為ACS組和SAP組,一般情況及治療后情況比較結(jié)果見表1。ACS組在使用他汀類和β-受體阻滯劑類藥物的比例明顯高于SAP組;ACS組在阿司匹林負(fù)荷量、阿司匹林長期維持和氯吡格雷負(fù)荷量的比例亦明顯高于SAP組。

2.2 ACS患者分組比較

ACS患者非高齡組和高齡組患者一般情況及治療后情況比較見表2。2組間在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑方面有顯著性差異。

3 討 論

冠心病是常見的嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病,PCI治療是冠心病患者最有效的治療方法之一。然而術(shù)后支架的植入會對血管內(nèi)皮造成損傷,使大量血小板聚集導(dǎo)致血栓形成。隨著時(shí)間推移,相關(guān)的血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會顯著提高[5]。減少支架血栓形成的主要手段是阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,尤其是藥物洗脫支架術(shù)后堅(jiān)持至少1 a的雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為臨床常規(guī)治療方案。臨床研究表明,年齡是PCI術(shù)后心血管事件及出血的影響因素,但研究多以70歲以下患者為研究對象,對于老年患者尤其是年齡≥70歲者是否能安全使用雙聯(lián)抗血小板治療尚缺乏可靠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持[6]。

表1 ACS組和SAP組患者一般情況及治療后情況比較[n(%)]

表2 ACS患者非高齡組和高齡組患者一般情況及治療后情況比較[n(%)]

本研究首先將接受治療的老年患者按照病情分成ACS組和SAP組,經(jīng)過數(shù)據(jù)分析可知,2組患者心血管不良事件均較治療前明顯降低(數(shù)據(jù)未列出)。同時(shí),與穩(wěn)定性心絞痛患者相比,ACS患者在PCI術(shù)后使用阿司匹林和氯吡格雷的負(fù)荷量有明顯增加,說明ACS患者病情發(fā)展迅速,需短時(shí)間內(nèi)達(dá)到抗血小板聚集的有效血藥濃度,快速有效地抑制血栓的發(fā)展。雖然增加了ACS組患者的藥物負(fù)荷量,但雙聯(lián)抗血小板治療的輕微出血以及嚴(yán)重出血患者的比例并沒有明顯增加,其他不良反應(yīng)率也未見顯著提升,結(jié)果提示,與穩(wěn)定性心絞痛患者相比,ACS患者需迅速有效抗血小板凝結(jié),及時(shí)給予常規(guī)負(fù)荷量的阿司匹林和氯吡格雷以達(dá)到藥物的有效血藥濃度,不僅能有效抑制血栓的進(jìn)一步發(fā)展,而且也不會明顯增加患者心血管事件及出血的發(fā)生率。

鑒于高齡患者使用雙聯(lián)抗血小板治療尚缺乏可靠地臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持,本研究進(jìn)一步將老年ACS患者分成了非高齡組(年齡<70歲)和高齡組(年齡≥70歲)。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析可知,高齡患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的負(fù)荷量以及維持治療時(shí)間與非高齡組相似,而且心血管事件、出血、白細(xì)胞和血小板減少等不良反應(yīng)的發(fā)生率也相似,說明高齡ACS患者術(shù)后采用雙聯(lián)抗血小板治療的安全性與非高齡患者是相似的;同時(shí),多元回歸分析結(jié)果提示,年齡、高血壓、高血脂、阿司匹林和氯吡格雷負(fù)荷量均不是ACS患者PCI術(shù)后長期使用抗血小板藥并發(fā)出血的獨(dú)立相關(guān)因素。

[1] 孫雨華.冠心病患者介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的依從性及其與預(yù)后的關(guān)系[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(3):495.

[2] 胡爾西旦·那斯?fàn)?祖麗菲婭·木沙.冠脈介入治療后雙聯(lián)抗血小板治療的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(24):5238.

[3] Peter A H,Kelvin P,Nick A B.Management of upper gastrointestinal haemorrhage complicating dual antiplatelet therapy[J].Q J M ed,2008,101:261.

[4] Siber S,Albertsson P,Aviles F F,et al.Guidelines for pereutaneous coronary intervention.The task force for percutaneous coronary intervention of the european society of cardiology[J].Eur Heart J,2005,26(8):804.

[5] 張俊江,常偉,秦小奎.72例老年患者在冠脈支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療安全性的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(28):6086.

[6] Eng W T,Cheuk K W,Peter H.Global registry of acute coronary events(GRACE)hospital discharge risk scorc accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome[J].American Heart J,2007,153(2):29.