葉陽(yáng)

在心血管疾病中，肺栓塞的發(fā)病率居第3位，肺栓塞的治療目的為緩解栓塞引起的肺功能、心功能紊亂，幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，預(yù)防血栓栓塞再發(fā)或者形成新的血栓[1]。目前臨床上有很多治療肺栓塞的方法，例如介入、抗凝、取栓及溶栓等，本文主要總結(jié)急性肺栓塞的溶栓治療現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 溶栓療法回顧

溶栓治療最早始于上個(gè)世紀(jì)60年代，當(dāng)時(shí)人們就開(kāi)始將鏈激酶及尿激酶應(yīng)用于肺栓塞臨床治療中。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)學(xué)研究者不斷探討溶栓治療的安全性、有效性及適應(yīng)證，產(chǎn)生了較多分歧。近20年，伴隨著病理生理學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)肺栓塞的病理生理也有了深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)肺栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)分層，不斷改進(jìn)溶栓治療方案。目前溶栓治療急性肺栓塞不僅有效，而且安全、簡(jiǎn)便[2]。

上個(gè)世紀(jì)70年代，國(guó)外學(xué)者研究了尿激酶與肝素聯(lián)合應(yīng)用(尿激酶負(fù)荷劑量為每千克每小時(shí)4400IU，24 h后加入肝素)治療急性肺栓塞的臨床效果，并與單用肝素的效果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，雖然尿激酶溶解肺動(dòng)脈血栓的速度更快，但是并未降低復(fù)發(fā)率及死亡率，反而加入尿激酶后增加了大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。人們對(duì)溶栓治療急性肺栓塞產(chǎn)生了質(zhì)疑。90年代，人們?cè)俅螌?duì)溶栓治療的安全性及有效性進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，將急性肺栓塞患者隨機(jī)分為兩組，觀察組給予重組型組織纖溶酶原活化物+肝素治療，對(duì)照組單純給予肝素治療，與70年代實(shí)驗(yàn)不同的是，觀察組在2 h之內(nèi)輸入100 mg重組型組織纖溶酶原活化物，繼之給予肝素抗凝治療。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行血管造影，結(jié)果顯示觀察組血栓消散，而對(duì)照組血栓無(wú)改變;觀察組肺動(dòng)脈平均壓有了明顯下降，對(duì)照組卻出現(xiàn)了升高。相繼的研究證實(shí)，重組型組織纖溶酶原活化物+肝素治療能夠更快的將肺組織灌注及右心室功能改善。對(duì)比兩次研究結(jié)果，70年代設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)存在缺陷:溶栓藥物輸液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致療效提高不明顯而增加了大出血的危險(xiǎn);為了了解溶栓過(guò)程中的凝血情況，臨床醫(yī)師反復(fù)多次抽血檢查，增加了采血量;療效評(píng)定采用肺動(dòng)脈造影，容易出現(xiàn)穿刺部位出血。90年代設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)一定程度上避免了上訴缺點(diǎn):較短時(shí)間內(nèi)輸入劑量較大的高濃度溶栓藥物，溶栓效果顯著，降低了大出血概率;接受肺動(dòng)脈造影檢查的患者僅為少數(shù)，大部分采用無(wú)創(chuàng)檢查，如肺灌注掃描等，穿刺部位出血的情況得到避免。

2 溶栓治療現(xiàn)狀

目前溶栓藥物為重組型組織纖溶酶原活化物、尿激酶及鏈激酶，制定了溶栓治療的適應(yīng)證:栓塞超過(guò)兩個(gè)肺葉的大面積肺栓塞;超聲心動(dòng)圖檢查提示有新功能不全或者右心室運(yùn)動(dòng)減弱的次大面積肺栓塞;伴有低血壓或者休克;伴有頑固的低氧血癥及嚴(yán)重的呼吸衰竭。溶栓治療禁忌證:近期有自發(fā)性顱內(nèi)出血及活動(dòng)性內(nèi)出血是絕對(duì)禁忌證;年齡大于70歲、妊娠、伴有咳血、血小板計(jì)數(shù)每升低于100×109、10 d內(nèi)有胃腸道出血史、2個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷史、重癥高血壓、2個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中史、10 d內(nèi)大手術(shù)史、感染性心內(nèi)膜炎、近期心肺復(fù)蘇等是相對(duì)禁忌證。給藥方案:國(guó)內(nèi)主要為:每千克體重20000 IU尿激酶靜脈滴注2 h或者每千克體重4400 IU尿激酶靜脈注射(10 min)，然后給予每小時(shí)、每千克體重2200IU靜脈滴注12 h;50 mg～100 mg重組型組織纖溶酶原活化物靜脈滴注2 h。國(guó)外方案主要有:100萬(wàn)IU尿激酶靜注10 min，然后給予300萬(wàn)IU尿激酶靜脈滴注2 h;100 mg重組型組織纖溶酶原活化物靜脈滴注2 h;150萬(wàn)IU鏈激酶靜脈滴注2 h。

總之，急性肺栓塞是外源或者內(nèi)源性的栓塞將肺動(dòng)脈及其分支堵塞，進(jìn)而引起一系列肺循環(huán)障礙的病理生理及臨床綜合征，有著較高的漏診、誤診率及病死率[3]。對(duì)急性肺栓塞進(jìn)行正確的、及時(shí)的診斷，充分掌握溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證及溶栓時(shí)間就能夠降低死亡率。

[1]宗華，朱光發(fā)，粱瑛.急性肺血栓栓塞癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后及其影響因素分析.臨床肺科雜志，2008，11:1392-1394.

[2]宗華，朱光發(fā)，粱瑛.溶栓與抗凝治療次大面積肺血栓栓塞癥的療效和安全性比較.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，1:48-51.

[3]丁兆勇，蔣捍東.肺通氣/灌注顯像與CT肺動(dòng)脈造影在肺栓塞中的診斷價(jià)值.山東醫(yī)藥，2009，49(5):48-49.