李曉慧 鄭志群 馮秀山

11 例胎盤植入的臨床診治體會

李曉慧 鄭志群 馮秀山

目的 探討胎盤植入的臨床診斷及治療方法。方法 回顧性分析 11 例胎盤植入患者的臨床資料。結(jié)果 5例行次全子宮全切術(shù), 2例行手剝胎盤及刮宮術(shù)；1例手剝胎盤后B-lynch縫合+雙側(cè)子宮動脈上行支縫扎術(shù)； 1例手剝胎盤后縫扎內(nèi)膜面止血；2例行雙側(cè)子宮動脈栓塞。11例均救治成功,無1例死亡。結(jié)論 對有高危因素患者應(yīng)警惕胎盤植入可能, 根據(jù)患者病情特點采取不同的治療方法。

胎盤植入；診斷；治療

胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良, 胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致, 是嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥, 國內(nèi)報道發(fā)病率0.23% ~0.3%［1］。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度分為:粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤。按胎盤植入面積不同, 分為完全性和部分性植入胎盤［2］。胎盤植入常導致不可預見且不易控制的大出血, 威脅母兒生命安全。本文回顧性分析福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院近2年來收治的 11 例胎盤植入病例的診治, 以期為今后臨床工作提供參考。

1 臨床資料

2010 年1月~ 2013年6月被醫(yī)院確診為胎盤植入并產(chǎn)后出血患者11例, 其中部分性植入10例, 完全性植入1例。年齡20~37歲, 平均28.8歲；初產(chǎn)婦5例, 經(jīng)產(chǎn)婦6例, 分娩孕周21~40+1周, 平均36周；足月產(chǎn)8例、早產(chǎn)2例、流產(chǎn)1例；剖宮產(chǎn)7例, 陰道分娩4例, 有剖宮產(chǎn)史2例；產(chǎn)前出血3例, 胎盤早剝1例, 前置胎盤3例 ( 完全性前置胎盤1例, 部分性前置胎盤2例)；產(chǎn)后出血平均1668 ml；產(chǎn)前均未確診, 于產(chǎn)時發(fā)現(xiàn), 術(shù)后病理檢查證實。

2 治療方法及結(jié)果

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積小、深度淺者4例, 行手剝胎盤+清宮術(shù)；2例出血多, 經(jīng)內(nèi)膜面縫扎及B-lynch縫合、雙側(cè)子宮動脈上行支縫扎后止血。2例順娩后發(fā)現(xiàn)胎盤植入, 行子宮動脈栓塞+藥物治療(術(shù)中MTX(50 mg/m2)灌注,或術(shù)后50 mg qod*2、米非司酮50 mg bid*3)后行清宮。1例疤痕子宮、雙胎且血小板減少患者早產(chǎn)順娩后發(fā)現(xiàn)胎盤植入、產(chǎn)后出血, 栓塞治療后胎盤剝離困難, 切除子宮。2例剖宮產(chǎn)術(shù)中見胎盤低置伴植入, 經(jīng)宮腔填塞、縫扎等止血措施無效后切除子宮。1例中期妊娠胎盤植入并穿透漿膜層, 因DIC行子宮切除術(shù)。1例合并全血細胞減少, 陰道分娩、手剝胎盤后宮縮差、DIC行子宮切除術(shù)。11例患者術(shù)后病理均證實胎盤植入, 保守治療成功 6例, 成功率 54.54%, 子宮切除 5 例, 結(jié)局良好, 無1例孕產(chǎn)婦死亡。

3 討論

3.1 因及診斷 任何可能導致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不良的因素(如多次宮腔操作史、多次妊娠、內(nèi)膜感染或蛻變、手術(shù)瘢痕、前置胎盤等)都有可能導致胎盤植入。剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良是植入性胎盤的三大好發(fā)因素。胎盤植入產(chǎn)前診斷非常困難, 目前主要采用超聲檢查, 但超聲檢查對子宮后壁的病變觀察不清、成像范圍小、受腸內(nèi)氣體影響大, 而 MRI 能夠彌補這些不足, MRI聯(lián)合彩超檢查產(chǎn)前診斷胎盤植入的靈敏度高達96.77%［3］。此外, 孕婦產(chǎn)前的血清AFP、CK及游離胎兒 DNA 對于輔助診斷有一定意義。

3.2 治療及預防 胎盤植入治療目前尚無指南, 控制出血是關(guān)鍵。對于年齡較大、胎盤植入面積大、部位深、子宮破口大、短時間內(nèi)出血多、失血性休克、DIC、各種保守措施無效、無生育要求患者應(yīng)果斷采取子宮切除以保全產(chǎn)婦的生命。對于有生育要求、胎盤植入面積較小、深度較淺者可選擇各種縫扎止血(如8字縫縫合、補丁縫合B-lynch縫合及縫扎雙側(cè)子宮動脈上行支等), 或局部病灶切術(shù)。介入治療止血快速有效、保留子宮、創(chuàng)傷小、成功率高且并發(fā)癥少、患者恢復快, 已在臨床廣泛應(yīng)用。藥物治療(MTX 、米非司酮、5- FU 及生化湯、天花粉等中藥)多作為保守性手術(shù)及介入治療后的輔助治療。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功, 隨訪B超、HCG。

做好育齡婦女健康教育, 降低人工流產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率,避免醫(yī)源性內(nèi)膜損傷對預防胎盤植入至關(guān)重要。對合并高危因素患者提高警惕, 盡量在產(chǎn)前確診, 做好產(chǎn)時或術(shù)中大出血的準備, 采取個體化、多學科協(xié)作的方式, 保障母兒安全。?

［1］ 張曉群.超聲對9 例植入性胎盤的診斷及分析.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學雜志, 2010, 4 ( 1) : 12.

［2］ 應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬.胎盤植入的診治進展.實用婦產(chǎn)科雜志, 2007, 23( 6) : 335-336.

［3］ 紀婷.MRI聯(lián)合彩超檢查對胎盤植入的臨床診斷價值.當代醫(yī)學, 2012, 18(1):97-98.

350001 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科