林敏

PICC導(dǎo)管是指經(jīng)外周穿刺中心靜脈的導(dǎo)管, PICC置管術(shù)具有操作安全簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)、成功率高、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn), 為患者提供了一條無(wú)痛性、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療的輸液通道。但 PICC 置管期間也存在一些并發(fā)癥, 2009 年6月～2012年6月護(hù)理 PICC 置管患者 167 例, 其中 12 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥, 并發(fā)癥的發(fā)生原因和預(yù)防處理方法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2012 年6月護(hù)理 PICC置管患者167例, 男108例, 女59例；年齡 40～72 歲, 腫瘤患者122例, 靜脈營(yíng)養(yǎng)患者45例。

1.2 方法 對(duì) PICC 置管患者的導(dǎo)管情況進(jìn)行分析, 總結(jié)存在的問(wèn)題和預(yù)防處理的方法。

2 結(jié)果

并發(fā)癥發(fā)生率：167 例 PICC 置管患者發(fā)生并發(fā)癥 12 例( 7%) 。靜脈炎5例, 占 40%；導(dǎo)管感染 3例, 占 25%；導(dǎo)管堵塞1例, 占10%；導(dǎo)管脫出1例, 占10%；導(dǎo)管移位2例,占15%。

3 原因分析與處理

3.1 穿刺后局部滲血 一般在穿刺后即可出現(xiàn)。因此應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺前要查看患者的出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù), 抗凝血治療的用藥史。②最好選擇右側(cè)路徑短的血管穿刺, 保證一次穿刺成功。③穿刺后避免移動(dòng), 及時(shí)固定。④穿刺后局部用紗布按壓10min以上, 特殊情況下可用彈力繃帶加壓包扎, 對(duì)滲血不止者, 適當(dāng)限制劇烈手臂活動(dòng)。⑤穿刺后早期注意休息, 避免穿刺側(cè)過(guò)度活動(dòng), 避免使壓力增高的因素：如感冒、咳嗽, 咳嗽時(shí)可用手指按壓穿刺點(diǎn), 避免壓力過(guò)高。

3.2 機(jī)械性靜脈炎 臨床表現(xiàn)為置管靜脈出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、條索狀改變、臂圍增粗, 分析原因是導(dǎo)管型號(hào)與血管大小不相宜、導(dǎo)管過(guò)硬、血管條件太差、置管側(cè)手臂負(fù)重過(guò)重或活動(dòng)過(guò)度等。預(yù)防與處理方法：置管前應(yīng)擇好血管和導(dǎo)管,首選貴要靜脈, 其次是肘正中靜脈, 消毒范圍>10cm, 待干后穿刺, 避免消毒液隨穿刺針進(jìn)入, 提高置管人員靜脈穿刺的技巧, 避免多次穿刺, 避免反復(fù)回扯或牽拉導(dǎo)管。囑患者置管后放松術(shù)側(cè)肢體, 避免過(guò)度、劇烈活動(dòng)。靜脈炎處理：抬高患肢, 使用熱敷, 50%硫酸鎂濕敷, 用喜療妥順血管方向以螺旋式手法按摩患處, 或可用馬鈴署薄片外敷, 也可予紅外線治療儀( TDP 燈) 照射局部, 30min/次, 1～2 次/d, 暫時(shí)不用敷料帖, 改用紗布覆蓋, 每 24 h換藥 1 次。

3.3 導(dǎo)管感染 PICC 置管患者極易并發(fā)感染, 表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛, 嚴(yán)重者滲液、流膿。預(yù)防與處理方：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則, 操作前洗手, 戴口罩、戴無(wú)菌手套, 局部應(yīng)用無(wú)菌透明敷料, 以便于觀察穿刺點(diǎn)皮膚。重視穿刺針眼處和周?chē)つw的消毒。用藥間歇期導(dǎo)管維護(hù)：每周換敷料貼和正壓接頭一次, 如敷料貼卷邊或敷料貼下面有水應(yīng)及時(shí)更換。更換敷料貼的操作程序：①患者臂下墊一次性治療巾, 暴露導(dǎo)管穿刺部位。②用一手固定住導(dǎo)管的圓盤(pán), 另一手將敷料向穿刺點(diǎn)上方(由下向上)180°或0°撕下,以防脫管。③變換導(dǎo)管圓盤(pán)位置, 觀察導(dǎo)管有無(wú)移位及外露長(zhǎng)度：不要向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管, 如導(dǎo)管移位則更換敷料貼后必須再次確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。④快速手消毒液洗手。⑤消毒穿刺部位及導(dǎo)管：分別用三支酒精棉棒以穿刺點(diǎn)為中心避開(kāi)穿刺點(diǎn)環(huán)形消毒(上下各10cm, 左右超出臂緣處), 待干, 再以同樣的方法用安爾碘棉棒消毒穿刺部位周邊皮膚及導(dǎo)管外露部分上下面各3遍, 待干。消毒范圍應(yīng)大于敷料的尺寸, 共用棉棒12支, 視具體情況增加。如懷疑導(dǎo)管感染,應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管, 并做細(xì)菌培養(yǎng)。

3.4 導(dǎo)管堵塞 原因主要由于導(dǎo)管迂曲, 藥物沉積于管壁,管腔狹窄, 未能正確封管。預(yù)防與處理方法：當(dāng)輸入黏稠、分子顆粒大的液體、需控制液體速度或使用化療泵時(shí)每4小時(shí)用0.9%NS 10 ml脈沖式?jīng)_管一次, 先輸入黏稠、分子顆粒大的液體, 再輸入晶體液, 每次輸液前必須用生理鹽水脈沖式?jīng)_管, 輸液后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管、肝素液(濃度為肝素12500 U/2 ml 抽取0.16 ml+生理鹽水100 ml)正壓封管。避免從PICC導(dǎo)管內(nèi)抽血或輸血, 一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不通暢, 立即采取疏通措施, 如為血栓堵塞可采用尿激酶溶液(尿激酶10萬(wàn)U+0.9%NS 20 ml)進(jìn)行處理。PICC導(dǎo)管連接三通管, 三通管一端連接抽有尿激酶稀釋液的5 ml注射器, 另一端連接20 ml空注射器, 先打開(kāi)三通管連接5 ml注射器這一端, 關(guān)住三通管連接20 ml注射器這一端, 讓尿激酶稀釋液吸入導(dǎo)管, 30min后, 打開(kāi)三通管連接20 ml注射器這一端, 抽出溶解的栓子, 如此反復(fù)多次, 直至導(dǎo)管通暢, 如果24 h后導(dǎo)管仍不通暢, 應(yīng)拔除導(dǎo)管。

3.5 導(dǎo)管移位 在穿刺過(guò)程中穿刺者感到有阻力、患者自感不適、導(dǎo)管出現(xiàn)彎曲打折、抽不到回血, 就有可能發(fā)生導(dǎo)管移位。為避免這種情況發(fā)生, 穿刺前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量和修剪導(dǎo)管, 穿刺時(shí)患者平臥, 穿刺側(cè)上肢與身體成90°, 當(dāng)導(dǎo)管前端到達(dá)患者肩部時(shí)囑患者將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并低頭, 以免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈, 穿刺后避免肢體頻繁活動(dòng)。預(yù)防和處理方法：穿刺避免選擇路徑較長(zhǎng), 彎曲的血管, 加強(qiáng)護(hù)理宣教, 提高患者的認(rèn)知度。疑為導(dǎo)管移位時(shí), 應(yīng)密切觀察導(dǎo)管是否通暢,患者有無(wú)不適, 及時(shí)行 X 線檢查確定導(dǎo)管位置, 不要重新插入外移的導(dǎo)管, 必要時(shí)再次置管。

3.6 導(dǎo)管脫出 與患者穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度、導(dǎo)管固定不當(dāng)有關(guān)。預(yù)防與處理方法：先用白色透明膠布固定PICC導(dǎo)管圓盤(pán), 其次用敷料貼把導(dǎo)管呈S型塑形后固定, 再把透明膠布折成M字形后從導(dǎo)管下面往上交叉固定, 最后用透明膠布固定于交叉的膠布上并寫(xiě)上日期。避免高壓注射、暴力沖管, 如有松動(dòng)或有汗液, 血液滲出需及時(shí)更換, 做好記錄, 更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度, 消毒液待干貼膜, 穿脫衣服時(shí)動(dòng)作輕柔, 睡覺(jué)時(shí)避免抓撓, 加強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn), 對(duì)患者及家屬有針對(duì)性的宣教。

3.7 透明膜過(guò)敏 透明膜覆蓋部位出現(xiàn)紅、腫、水皰、皮疹等。原因：患者對(duì)敷料貼過(guò)敏。處理：可縮短更換貼膜的時(shí)間間隔, 消毒穿刺點(diǎn)干燥后才能貼敷料, 選用抗過(guò)敏敷貼和膠布, 嚴(yán)重時(shí)停止使用透明敷貼, 局部用安爾碘消毒后待干, 用無(wú)菌棉簽涂以抗過(guò)敏軟膏, 再用無(wú)菌紗布覆蓋, 固定牢固, 換藥1次/d, 直至癥狀減輕。預(yù)防：保持穿刺點(diǎn)的干燥,選用無(wú)刺激性, 低致敏性, 透氣良好的貼膜。

4 討論

PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物, 長(zhǎng)期留置體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題, 因此做好置管患者的導(dǎo)管維護(hù)至關(guān)重要。及時(shí)對(duì)護(hù)士規(guī)范的培訓(xùn)和對(duì)患者的護(hù)理指導(dǎo)可顯著降低PICC 置管患者的并發(fā)癥, 延長(zhǎng) PICC 留置時(shí)間, 保證治療完成, 減少患者痛苦。