劉敏 李秀娟 劉洪靜

人工氣道內(nèi)吸痰的護(hù)理在一定程度上影響著患者病情的進(jìn)展和治療效果。而在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)危重患者存在吸痰不及時(shí)、吸痰不徹底、評(píng)估指標(biāo)不明確、質(zhì)控不到位等問題［1,2］。為了改進(jìn)危重患者吸痰質(zhì)量, 自2012年10月成立質(zhì)量管理小組(QC小組), 確立了“規(guī)范ICU護(hù)士人工氣道吸痰護(hù)理質(zhì)量”的活動(dòng)主題, 旨在解決危重患者吸痰中存在的問題, 為今后制定統(tǒng)一規(guī)范的ICU人工氣道吸痰方法提供依據(jù)和參考, 取得了較好的效果, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2013年2月入住ICU建立人工氣道機(jī)械通氣患者分為干預(yù)前組(2012年6月～2012年9月)和干預(yù)后組(2012年10月～2013年2月)。ICU護(hù)士共36名(吸痰人次376次), ICU工作1～5年護(hù)士12名, 5～10年護(hù)士16名, 10年以上護(hù)士8名；護(hù)士15名, 護(hù)師10名,主管護(hù)師11名；文化程度：中專26名, 大專41名, 本科9名。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 由ICU 10 名護(hù)士為品管圈小組成員。設(shè)定圈名、圈徽, 選出圈長( 由ICU 護(hù)士長擔(dān)任), 輔導(dǎo)員聘請(qǐng)危重癥護(hù)理委員會(huì)的專家擔(dān)任。

1.2.2 主題選定 圈員利用頭腦風(fēng)暴和應(yīng)用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法進(jìn)行評(píng)價(jià), 最后確定采用問題達(dá)成型來完成這次品管圈活動(dòng),并以規(guī)范ICU護(hù)士人工氣道吸痰操作, 改善人工氣道管理質(zhì)量, 預(yù)防感染為本次品管圈活動(dòng)主題。

1.2.3 圈名 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法選定圈名“暢通圈”, 此圈名表達(dá)主題是“隨時(shí)預(yù)防呼吸道阻塞, 一個(gè)暢通呼吸道是一個(gè)快樂的呼吸道(a patent airway is a happy airway)”。

1.2.4 調(diào)查對(duì)象和工具 分別對(duì)品管圈實(shí)施前后ICU 護(hù)士和護(hù)士吸痰技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2012 年3 月采用方便取樣的方法, 醫(yī)院的ICU 中為機(jī)械通氣患者實(shí)施人工氣道內(nèi)吸痰護(hù)理的48 名護(hù)理人員, 對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。

1.2.5 現(xiàn)狀調(diào)查及設(shè)定目標(biāo)：收集資料, 確定存在的問題。經(jīng)圈員共同討論, 設(shè)立統(tǒng)一的自行制作查檢表對(duì)建立人工氣道吸痰患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過2012年3月1日～2012年6月30日調(diào)查數(shù)據(jù)分析出目前護(hù)士人工氣道規(guī)范吸痰的正確率為85.60%。制定了活動(dòng)計(jì)劃書, 對(duì)護(hù)士人工氣道規(guī)范吸痰的正確率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值× 改善重點(diǎn)× 圈能力)。設(shè)定目標(biāo)護(hù)士人工氣道規(guī)范吸痰的正確率達(dá)到95%。

1.2.6 解析問題產(chǎn)生的原因 , 進(jìn)行現(xiàn)狀分析 。

1.2.7 根據(jù)主要原因制定出改進(jìn)措施

1.2.7.1 制定了床邊肺部聽診呼吸音檢查登記表, 強(qiáng)化評(píng)估行為：規(guī)定每30分鐘聽診1 次并在床邊吸痰登記表上記錄, 護(hù)士長和質(zhì)控員不定期抽查, 查看是否如期聽診和記錄,記錄與實(shí)際檢查情況是否相符；對(duì)體位引流進(jìn)行再次強(qiáng)化培訓(xùn), 加強(qiáng)檢查督促。

1.2.7.2 改進(jìn)、完善操作流程 通過流程再造, 撤去吸痰預(yù)吸罐, 在原操作流程的基礎(chǔ)上增加吸痰前后聽診, 阻斷細(xì)菌通過吸痰操作進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)感染的途徑, 提高操作的安全性, 同時(shí)避免人力、物力資源的浪費(fèi), 使人工氣道吸痰操作流程更為合理實(shí)用、效果可靠、感染率低, 更好地滿足了臨床需要。規(guī)范操作流程并人手1 份, 以備對(duì)照參考。由護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢查, 每天抽查5～8 份；并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋,對(duì)個(gè)別不按操作流程執(zhí)行的護(hù)士進(jìn)行批評(píng)、教育, 限期整改。

1.2.7.3 制定ICU建立人工氣道患者的痰液引流操作指南。

1.2.7.4 相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn), 提高ICU護(hù)士對(duì)吸痰規(guī)范的認(rèn)識(shí)。方法：組織科會(huì)、布置任務(wù)、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)ICU基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)習(xí)ICU院感指南、人工氣道吸痰的護(hù)理進(jìn)展及上述制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.7.5 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)和技能的培訓(xùn) ICU護(hù)士吸痰時(shí)防護(hù)意識(shí)不強(qiáng), 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的行為依從性有待進(jìn)一步增強(qiáng),各級(jí)衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院感染科等, 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)和技能的培訓(xùn),提供充實(shí)用的個(gè)人防護(hù)設(shè)備,提高護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的健康信念,減少標(biāo)防行動(dòng)的障礙,從而保護(hù)患者和廣大醫(yī)務(wù)人員的健康。

1.2.7.6 加強(qiáng)質(zhì)量控制 以吸痰前后聽診痰鳴音程度變化作為評(píng)估吸痰操作質(zhì)量的指標(biāo)；根據(jù)吸痰的操作步驟及容易發(fā)生的問題重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。① 護(hù)士長、護(hù)理組長進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析, 每月進(jìn)行整改。②從床頭抬高、患者體位、吸痰前全面評(píng)估吸痰指征和患者病情、吸痰時(shí)的氣道濕化、吸痰時(shí)的無菌技術(shù)、吸痰操作技術(shù)、吸痰前后通過呼吸機(jī)給予高濃度吸氧和高容量通氣、持續(xù)時(shí)間達(dá)到2min等七方面分析護(hù)士吸痰規(guī)范依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后護(hù)士對(duì)人工氣道吸痰相關(guān)知識(shí)認(rèn)知知曉率對(duì)48名護(hù)士培訓(xùn)后進(jìn)行考核, 與開展品管圈前進(jìn)行比較。

1.3.2 護(hù)士規(guī)范吸痰的正確率 ：采用直接觀察方法 對(duì)建立人工氣道的患者吸痰的全過程進(jìn)行觀察。對(duì)48名護(hù)士(吸痰人次376次)進(jìn)行觀察。

1.3.3 開展CQI前后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率比較VAP參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)》［3］的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料以()表示, 兩組間采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料以率(%) 表示, 率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)人工氣道吸痰相關(guān)知識(shí)的掌握水平 各項(xiàng)指標(biāo)P值均小于檢驗(yàn)水準(zhǔn), 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 可以認(rèn)為實(shí)施干預(yù)措施后護(hù)士對(duì)人工氣道吸痰相關(guān)知識(shí)認(rèn)知知曉率比實(shí)施前有了提高。

2.2 干預(yù)前、后護(hù)士規(guī)范吸痰的正確率的比較 各項(xiàng)指標(biāo)P值均小于檢驗(yàn)水準(zhǔn), 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 可以認(rèn)為實(shí)施干預(yù)措施后護(hù)士規(guī)范吸痰正確率比實(shí)施前高。

2.3 開展CQI前后VAP 發(fā)生率比較 由5.75‰下降到3.21‰, P值均小于檢驗(yàn)水準(zhǔn)(<0.05), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以認(rèn)為開展CQI后也能降低VAP 發(fā)生率。

3 討論

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)各臨床機(jī)構(gòu)護(hù)理常規(guī)對(duì)人工氣道吸痰的頻率、時(shí)間缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。品管圈活動(dòng)能提高護(hù)理人員的質(zhì)控意識(shí)、問題意識(shí)以及解決問題的能力, 有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。ICU 病房對(duì)護(hù)理人員的要求更高, 質(zhì)量要求更嚴(yán),品管圈活動(dòng)可提供基層員工由下往上的管理, 較容易獲得護(hù)理人員的認(rèn)同和配合［4］。

3.1 提高了護(hù)士對(duì)人工氣道吸痰相關(guān)知識(shí)的掌握水平 護(hù)士對(duì)于人工氣道內(nèi)吸痰護(hù)理知識(shí)的欠缺, 將給臨床吸痰護(hù)理工作的實(shí)施帶來盲目性［5］。通過QCC活動(dòng), 加強(qiáng)培訓(xùn)和考核,豐富護(hù)士的相關(guān)知識(shí), 護(hù)士對(duì)人工氣道吸痰相關(guān)知識(shí)的知曉率明顯抬高。

3.2 提高了護(hù)士規(guī)范吸痰正確率 通過QCC活動(dòng), 不斷改進(jìn)吸痰操作方法, 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)無菌、規(guī)范、準(zhǔn)確性的認(rèn)識(shí),有效激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的參與性與互動(dòng)性。并把檢查信息和管理中存在的問題及時(shí)反饋, 從而提高了執(zhí)行力, 對(duì)提高規(guī)范吸痰進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn), 保證吸痰的有效性、持續(xù)性。

3.3 提高了醫(yī)護(hù)人員院感預(yù)防控制意識(shí),降低了VAP的發(fā)生率 通過QCC活動(dòng)提高規(guī)范吸痰正確率等VAP預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn), 醫(yī)護(hù)人員VAP預(yù)防控制知識(shí)和意識(shí)增加, 不僅吸痰正確率提高, 也帶動(dòng)VAP綜合性干預(yù)措施的全面落實(shí)［6］。

3.4 提高了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和主動(dòng)性 本次的QCC活動(dòng), 護(hù)士在積極、自動(dòng)自發(fā)的氛圍下工作, 群策群力, 改進(jìn)各項(xiàng)操作,啟發(fā)了護(hù)士潛能, 充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量, 使每一成員有參與感、滿足感、成就感, 并體會(huì)到工作的意義、目的。

［1］廖常菊, 林清芳.機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)吸痰的研究進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012, 9(4):154-155.

［2］齊穎.吸痰技術(shù)的進(jìn)展研究.臨床肺科雜志, 2010, 15(5):706-707.

［3］蔣超, 徐麗華.ICU人工氣道吸痰最佳護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)研究現(xiàn)狀及探討.中國護(hù)理管理, 2011, 11(2): 18-20.

［4］段曉玲, 王繼敏, 張敏, 等.循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者氣道管理中的應(yīng)用.中國臨床研究, 2010, 23(4):328.

［5］顧怡蓉, 尚少梅, 金曉燕, 等.ICU護(hù)士人工氣道內(nèi)吸痰護(hù)理相關(guān)知識(shí)與態(tài)度調(diào)查分析.中國護(hù)理管理, 2011, 10(15): 20-23.

［6］徐英, 張颯颯, 秦敏.品管圈活動(dòng)在ICU護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012, 9(29):85-87.