謝芳 耿家寶 董源 徐靜 盛云峰 隋云華

患者使用泰能致嚴(yán)重不良反應(yīng)1例

謝芳 耿家寶 董源 徐靜 盛云峰 隋云華

1 病例資料

患者女, 28歲, 因“乏力、尿黃進(jìn)行性加重7 d, 神志欠清1 d”入院。體格檢查：體溫 36.8℃, 脈搏120次/min, 血壓133/77 mmHg。神志欠清, 呼之能應(yīng), 對(duì)答部分切題, 體格檢查欠合作。全身皮膚粘膜及鞏膜重度黃染, 腹平軟, 劍突下及右中腹明顯壓痛、反跳痛, 移動(dòng)性濁音陰性。入院后急查血常規(guī)示：WBC 12.6×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比82.6%。肝功能示：TBIL 316 μmol/L, DBIL 215.3 μmol/L, ALT 2165 U/ L, AST 731 U/L。凝血常規(guī)示：PT 45.9s, PTA 6.1%, INR 7.48。血氨65 μmol/L。入院診斷“急性肝功能衰竭、肝性腦?、蚱?、自發(fā)性腹膜炎”經(jīng)驗(yàn)性用藥予以舒普深3.0 g, 1/12h抗感染治療5 d, 血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)由12.6×109/L上升至14.8×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比由82.6%上升至83.4%, 且患者腹部壓痛、反跳痛癥狀無好轉(zhuǎn), 神志仍欠清, 時(shí)有煩躁。綜合分析患者病情, 考慮患者感染未控制, 遂停用舒普深改用泰能(批號(hào)：120807)0.5g, 1/8 h抗感染。使用泰能3 d后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至13.4×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比下降至70.7%, 血氨恢復(fù)正常, 患者神志轉(zhuǎn)清, 無煩躁, 查體合作,腹部壓痛及反跳痛消失, 提示抗感染及保肝降酶等治療有效。使用泰能第5天時(shí), 患者突然出現(xiàn)精神異常, 時(shí)而大哭時(shí)而大笑, 罵人, 狂躁不安等嚴(yán)重精神癥狀, 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征, 行頭顱CT檢查未見異常。分析患者病情處于恢復(fù)期,血氨恢復(fù)正常, 此類癥狀與肝性腦病癥狀不符, 患者既往無精神病史, 在排除其他原因所致精神障礙, 認(rèn)為上述臨床表現(xiàn)為泰能引起的嚴(yán)重精神障礙, 立即停用泰能改用頭孢哌酮他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染, 床旁加護(hù)欄, 家人24 h看護(hù)防止其自傷。第2天患者精神恢復(fù)正常, 神志清晰, 對(duì)答切題。此后患者未再發(fā)生此類精神癥狀。

2 討論

泰能 (Tienam)是亞胺培南-西司他丁鈉(imipenem/cilastatin sodium)的等比例混合制劑。亞胺培南是具有碳青霉烯環(huán)的廣譜β-內(nèi)酰胺抗生素, 抗菌譜廣, 對(duì)G+和G-菌、需氧菌、厭氧菌以及多重耐藥或產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌都有良好抗菌活性, 通過特異性地抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而顯示高效、廣譜的抗菌活性。西司他丁鈉為腎肽酶抑制劑, 保護(hù)亞胺培南在腎臟內(nèi)不受破壞。泰能對(duì)不同形式的病原體不容易產(chǎn)生耐藥性, 是目前臨床上治療各種重癥感染最有效的藥物之一。一般來說, 泰能的耐受性良好。不良反應(yīng)大多輕微而短暫, 很少需要停藥, 極少出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)是一些局部反應(yīng)：紅斑、局部疼痛和硬結(jié), 血栓性靜脈炎。泰能靜脈滴注制劑的推薦劑量, 以亞胺培南的使用量表示, 資料顯示當(dāng)劑量較大(＞4 g)時(shí)可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng), 如肌肉痙攣, 神經(jīng)錯(cuò)亂或癲癇發(fā)作等, 發(fā)生率為0.3%～32%不等。

泰能神經(jīng)毒性可能與亞胺培南的部分結(jié)構(gòu)有關(guān), 包括C2側(cè)鏈；另外, 其氨基團(tuán)的堿性強(qiáng)度、羧基到堿基的距離以及氨基團(tuán)周圍的空間結(jié)構(gòu)均起著重要作用。β-內(nèi)酰胺類抗生素通過結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)中抑制性介質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng), 而亞胺培南對(duì)GABA的親和力遠(yuǎn)大于其它β-內(nèi)酰胺類, 所以泰能引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相對(duì)較多。雖然該患者用藥劑量未超過正常劑量范圍, 但因該患者肝功能衰竭, 肝解毒功能降低, 影響藥物的代謝, 雖使用常用劑量卻出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。但臨床中也有患者肝腎功能正常, 且藥物應(yīng)用劑量較小也出現(xiàn)了精神癥狀, 考慮主要與個(gè)體差異和患者對(duì)該藥的敏感度有關(guān)。

因此提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床應(yīng)用泰能時(shí), 特別是為肝腎功能不全患者使用泰能時(shí), 用藥劑量應(yīng)相應(yīng)減少并延長給藥間隔時(shí)間, 并密切觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng), 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)須立即停藥, 并針對(duì)病情積極治療。真正有效的方法是根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制訂個(gè)體化的給藥方案。

210002 南京, 解放軍第八一醫(yī)院全軍肝病中心