陳菊香

社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理模式對(duì)高血壓患者血壓和依從性的影響

陳菊香

目的 探討社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理模式對(duì)原發(fā)性高血壓患者的影響。方法 選取社區(qū)原發(fā)性高血壓患者300例, 實(shí)行以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理模式, 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行規(guī)范化健康管理, 實(shí)施一系列社區(qū)護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果 一年后 300例患者的血壓得到有效的控制, 干預(yù)前與干預(yù)后血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；患者依從性明顯提高, 干預(yù)前與干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；患者高血壓相關(guān)知識(shí)掌握程度得到大大的提高, 干預(yù)前與干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論

社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理模式密切了醫(yī)患關(guān)系, 提高了患者的依從性和知識(shí)水平, 有效地控制患者血壓, 最大限度防止并發(fā)癥發(fā)生, 從而改善了患者的生活質(zhì)量。

社區(qū)護(hù)理干預(yù)；全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì) ；原發(fā)性高血壓；健康管理

原發(fā)性高血壓又稱(chēng)高血壓病, 其發(fā)病率隨著生活水平的提高及人口老齡化而逐年上升, 由體重超重和肥胖, 膳食高鹽, 缺乏運(yùn)動(dòng)、職業(yè)因素(如長(zhǎng)期精神緊張、工作和精神壓力)等因素導(dǎo)致。高血壓是最常見(jiàn)的心血管病, 是全球范圍內(nèi)的重大衛(wèi)生問(wèn)題［1］, 高血壓病造成的經(jīng)濟(jì)損失已嚴(yán)重阻礙了我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。高血壓病僅僅依靠醫(yī)院門(mén)診治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的, 必須重視并加強(qiáng)社區(qū)人群防治和對(duì)患者的有效管理, 這樣才能夠從根本上遏制高血壓病在我國(guó)的蔓延［2］。高血壓流行是一個(gè)群體現(xiàn)象, 群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來(lái)防止, 本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年始成立多個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì), 每個(gè)團(tuán)隊(duì)由3～5人組成, 成員有全科醫(yī)生和全科護(hù)士, 實(shí)施全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理模式, 對(duì)社區(qū)300例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化健康管理, 效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月 至2012年6月確診為高血壓患者300例, 均符合世界衛(wèi)生組織確定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,其中男130例, 女170例, 年齡40～80歲, 平均年齡60歲,文化程度：文盲12例, 小學(xué)254例, 初中16例, 高中18例；1級(jí)高血壓216例, 2級(jí)高血壓76例, 3級(jí)高血壓8例, 排除繼發(fā)性高血壓病。

1.2 方法

1.2.1 成立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì), 共有3～5名成員組成 選出組長(zhǎng)一名, 由組長(zhǎng)統(tǒng)一安排團(tuán)隊(duì)工作, 總體規(guī)劃由社衛(wèi)中心副主任(主管業(yè)務(wù))統(tǒng)一指揮。每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)分配的高血壓患者數(shù),對(duì)他們進(jìn)行規(guī)范健康管理, 工作內(nèi)容有建立患者電子健康檔案、紙質(zhì)健康檔案；面對(duì)面健康知識(shí)教育、健康知識(shí)講座；連續(xù)性監(jiān)測(cè)血壓、服藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)定期電話隨訪、定期上門(mén)隨訪等等。

1.2.2 300例全部建立健康電子檔案, 檔案的內(nèi)容包括：姓名、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼、患者的體征(包括有身高、體重、心率、腰圍、左側(cè)血壓、右側(cè)血壓)、生活指導(dǎo)方式(包括運(yùn)動(dòng)、攝鹽、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為等)、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、輔助檢查、用藥情況、新發(fā)心腦血管記錄等等。

1.2.3 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理 每個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)自己管轄的患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施：①健康知識(shí)干預(yù) 我中心成立高血壓 “俱樂(lè)部”, 每月組織患者到俱樂(lè)部接受健康知識(shí)教育一次到兩次, 普及高血壓發(fā)病機(jī)制、發(fā)病因素、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療及并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí), 觀看高血壓常識(shí)錄像,贈(zèng)送宣傳資料及每日限鹽小勺。②用藥干預(yù) 強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期用藥的重要性, 囑患者必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥, 告知患者不能擅自改藥、停藥或減藥。③指導(dǎo)患者減少鈉鹽攝入 每人每日6＜g, “俱樂(lè)部”里搞知識(shí)競(jìng)猜活動(dòng), 鞏固所學(xué)的知識(shí), 對(duì)答者贈(zèng)送小禮品。 ④控制體重 贈(zèng)送量腹圍小卷尺, 教會(huì)患者及家屬測(cè)量腹圍, 并記錄, 囑男性保持腹圍＜90 cm, 女性腹圍＜85 cm。⑤合理膳食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者多吃新鮮蔬菜、水果、豆類(lèi)食物, 減少熱量、膽固醇、脂肪攝入。適量補(bǔ)充蛋白質(zhì),增進(jìn)粗纖維食物的攝入, 預(yù)防便秘。⑥運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者根據(jù)年齡和血壓水平選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式, 以步行、慢跑、太極拳為宜, 運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn), 每周3～5次, 每次30～60 min, 運(yùn)動(dòng)后最高心率170, 注意時(shí)間、強(qiáng)度和頻率以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度, 提倡堅(jiān)持、有序、有度。⑦教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓的方法, 并記錄血壓的動(dòng)態(tài)變化。⑧預(yù)防高血壓急癥和腦血管意外 向患者闡明不良情緒可誘發(fā)高血壓急癥或腦血管意外。告知患者及家屬患者一旦出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變, 應(yīng)使患者保持安靜, 迅速轉(zhuǎn)醫(yī)院治療。⑨定期電話隨訪和上門(mén)隨訪 團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)安排隊(duì)員定期電話隨訪跟蹤和上門(mén)隨訪 要求對(duì)自己管轄的患者,每月至少執(zhí)行一次, 本中心為各團(tuán)隊(duì)配備多輛自行車(chē)和上門(mén)隨訪專(zhuān)用包(隨訪登記本、患者的資料、宣傳資料、高血壓健康處方、量腹圍小卷尺、每日限鹽小勺及限油小油壺等),各自檢查患者執(zhí)行醫(yī)囑的情況。隨時(shí)幫助患者解決各種實(shí)際問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用t檢驗(yàn), P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 干預(yù)前后患者血壓變化情況(n, x-±s)

表2 干預(yù)前后患者依從性比較［n (%)］

表3 患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)掌握情況(n=300)

3 討論

作者通過(guò)采用以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理模式, 對(duì)300例高血壓患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù), 從表1不難看出, 一年后,患者的血壓顯著下降, 干預(yù)前與干預(yù)后血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 患者的血壓收縮壓、舒張壓維持在穩(wěn)定狀態(tài)。從表2看出, 提高了患者的依從性, 改變患者的不良生活習(xí)慣?；颊吣軌蜷L(zhǎng)期按時(shí)服藥、自覺(jué)控制體重、限制每日食鹽量,積極參加體育鍛煉, 故以全科團(tuán)隊(duì)管理模式對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化健康管理, 實(shí)施一系列社區(qū)護(hù)理干預(yù), 能改變患者遵醫(yī)行為, 提高了患者自我管理能力, 這對(duì)于高血壓患者治療尤為重要。從表3看出, 干預(yù)前與干預(yù)后患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)掌握差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 綜上所述, 以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理模式, 實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù), 密切了醫(yī)患關(guān)系, 提高了患者的依從性和知識(shí)水平, 有效地控制患者的血壓, 防止了并發(fā)癥發(fā)生, 從而改善了患者的生活質(zhì)量。

［1］ 張莉娜, 陳健爾, 張濤, 等.高血壓治療特征與相關(guān)因素調(diào)查.中國(guó)公共衛(wèi)生, 2006, 22(1):93-95.

［2］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版).高血壓雜志, 2005,18(1):11-33.

523320 廣東省東莞市石龍鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心