張文宇

作為女性惡性腫瘤之一，Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌的治療主要采用改良根治術(shù)，但傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)中常規(guī)切除肋間臂神經(jīng)，術(shù)后患肢感覺障礙和并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1]。本研究分析乳腺癌保乳手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為筆者所在科2011年8月-2012年8月87例行乳腺癌保乳手術(shù)的女性患者，經(jīng)組織病理學檢查確診，符合殷蔚伯等[2]著《腫瘤放射治療手冊》中乳腺癌的診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將患者分為切除組和保留組，切除組43例，年齡25～46歲，平均（35.3±6.4）歲；外上象限乳腺腫塊27例，中央乳腺腫塊7例，內(nèi)上象限乳腺腫塊5例，外下象限和內(nèi)下象限乳腺腫塊各2例；TNM分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲa期14例[3]；浸潤性導管癌35例，粘液癌5例，腺癌3例。保留組44例，年齡24～48歲，平均（35.4±6.4）歲；外上象限乳腺腫塊27例，中央乳腺腫塊8例，內(nèi)上象限乳腺腫塊5例，外下象限和內(nèi)下象限乳腺腫塊各2例；TNM分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期25例，Ⅲa期14例；浸潤性導管癌35例，黏液癌6例，腺癌3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者根據(jù)不同年齡、乳腺腫塊位置、TNM分期和分型科學選擇手術(shù)方式和切口，常規(guī)行保乳根治術(shù)[4]。保留組常規(guī)切開腋靜脈前液筋膜懸韌帶，分離皮瓣，在腋靜脈下方逐步剝離脂肪淋巴組織，將整塊胸大肌筋膜和乳房由內(nèi)向外、自上向下分離至腋窩處，剪開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈和切除胸小肌，自上而下清掃腋窩脂肪淋巴組織至第二肋間，完全呈現(xiàn)胸背神經(jīng)、血管或胸長神經(jīng)，然后以食指向下剝離脂肪囊后與第二肋間與胸小肌外側(cè)后方交界處尋找并確認肋間臂神經(jīng)，該神經(jīng)穿出肋間的直徑約1～2 mm，呈橫行弦狀沿腋靜脈走向條索物，用手指鈍性分離確認后銳性剝離。在薄弱處切開脂肪囊，在肋間臂神經(jīng)前方用血管鉗分離，切開脂肪后解剖出肋間臂神經(jīng)。切除組術(shù)中不保留肋間臂神經(jīng)[5]。

1.3 觀察指標 所有患者隨訪5～15個月，詳細記錄術(shù)后患肢感覺障礙和局部復發(fā)率情況，包括麻木感、疼痛感、燒灼感、酸脹感、感覺減退等；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腋窩處積液和患肢輕度水腫等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS l9.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感覺障礙 切除組術(shù)后患肢疼痛5例，酸脹感5例，麻木4例，感覺減退4例，燒灼感3例；保留組術(shù)后患肢疼痛2例，酸脹感2例，麻木1例，感覺減退1例，燒灼感1例。保留組感覺障礙發(fā)生率15.91%明顯低于切除組的48.84%（x2=9.3475，P<0.01）。

2.2 局部復發(fā)率 切除組術(shù)后局部復發(fā)3例，2例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移；保留組術(shù)后腋窩處復發(fā)3例，2例胸壁局部復發(fā)，肺轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移1例。保留組復發(fā)率18.18%與切除組復發(fā)率13.95%比較差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.7717，P>0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 切除組術(shù)后并發(fā)胸窩處積液6例，患肢輕度水腫4例；保留組術(shù)后并發(fā)胸窩處積液和患肢輕度水腫各1例。保留組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.55%明顯低于切除組的23.26%，差異具有統(tǒng)計學意義（x2=4.9258，P<0.05）。

3 討論

肋間臂神經(jīng)是一種起源于第二胸神經(jīng)腹支，從胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第二肋間隙穿出的純感覺神經(jīng)，與橈神經(jīng)上臂后皮神經(jīng)聯(lián)系司感覺，支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底和側(cè)胸壁皮膚[6]。部分醫(yī)學者認為乳腺癌保乳手術(shù)過程中保留肋間臂神經(jīng)不利于腋窩淋巴結(jié)清掃，一定程度上增大了手術(shù)風險和局部復發(fā)率，違背了腫瘤整體切除的原則，故主張切除肋間臂神經(jīng)。但術(shù)中切除極易鉗夾和熱力損傷神經(jīng)，對周圍組織的穩(wěn)態(tài)和患者的心理影響較大。筆者用手指鈍性分離確認肋間臂神經(jīng)后銳性剝離，切開脂肪后解剖出肋間臂神經(jīng)，從而降低了手術(shù)對周圍神經(jīng)的損傷[7]。本研究顯示保留組感覺障礙發(fā)生率15.91%明顯低于切除組的48.84%（P<0.01）；保留組復發(fā)率18.18%與切除組復發(fā)率13.95%（6/43）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；保留組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.55%明顯低于切除組的23.26%（P<0.05）。

綜上所述，乳腺癌保乳手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)能夠明顯降低感覺障礙發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠，值得臨床繼續(xù)研究和探討。

[1]丁華.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用及意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（28）：102-103.

[2]殷蔚伯，李曄雄，王綠化，等.腫瘤放射治療手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：255.

[3]田倫，宋曉平，王新海，等.早期乳腺癌保乳保留肋間臂神經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)37例的分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（17）：162-163.

[4]楊貫民.乳腺癌保乳手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（1）：134-135.

[5]張鳳云，嚴茂春，全麗萍，等.乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（26）：14-15.

[6]郭辛翔，張海濤，方金滿，等.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法及臨床意義[J].中國血液流變學雜志，2010，20（4）：610-612，633.

[7]曹旭晨，趙凱，寧連勝.乳腺癌患者術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].中華腫瘤雜志，2006，28（7）：549-550.