高梅玲

腸梗阻是小兒外科最常見急腹癥之一，它可由多種不同原因引起，常以腹脹、嘔吐、排氣排便停止為主要臨床表現(xiàn)，可發(fā)生于小兒任何段年齡，起病急、進(jìn)展快，易并發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂、腸壞死、腹膜炎等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患兒生命[1]。在臨床治療中，加強(qiáng)對小兒腸梗阻患者的護(hù)理至關(guān)重要，筆者所在醫(yī)院小兒外科自2007年至今共收治腸梗阻患兒148例，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院小兒外科2007年6月-2011年11月住院部收治的148例腸梗阻患兒，男67例，女81例；年齡14 d～11歲，平均年齡（14±3.2）個(gè)月。該148例患者均有不同程度的腹脹、嘔吐、肛門停止排氣和排便停止等臨床表現(xiàn)，在以上臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，酌情進(jìn)行CT檢查、X線平片檢查、鋇劑灌腸、彩超等檢查，由此確診為腸梗阻。在該148例患兒中，有86例患兒為腸粘連，21例患兒為腸扭轉(zhuǎn)，10例患兒為腸道畸形，4例患兒為腸蛔蟲，14例患兒為腸狹窄，13例患兒發(fā)生腸梗阻的原因不明。所有患兒中，101例保守治療，47例手術(shù)治療。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 除常規(guī)實(shí)施監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的護(hù)理措施之外，因?yàn)樾耗c梗阻發(fā)生原因多樣，故實(shí)施護(hù)理時(shí)不可按照固定模式實(shí)行，應(yīng)針對不同的病情，酌情制定對應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2 保守治療的患兒護(hù)理 對于小兒單純性腸梗阻，大部分患兒可通過保守處理取得良好的治療效果。因此護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生完成各項(xiàng)操作：抽血完善相關(guān)化驗(yàn)檢查、建立靜脈通路、灌腸、實(shí)行胃腸減壓等。還應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

1.2.2.1 正確有效的胃腸減壓 （1）因小兒不能主動配合胃管的插入，客觀上提高了下胃管的操作難度，故護(hù)理人員應(yīng)刻意加強(qiáng)此方面的操作訓(xùn)練，提高一次置管的成功率，減少因反復(fù)置管導(dǎo)致的患兒不適及鼻、口腔、食管創(chuàng)傷的可能性。注意選取長度及粗細(xì)適合的胃管進(jìn)行留置保留。（2）置管成功后，連接胃腸減壓袋，期間應(yīng)注意胃管的固定、引流的通暢及保證有效的負(fù)壓引流。（3）密切觀察并記錄引流物液量及性狀，如引流物持續(xù)為墨綠色液體，應(yīng)考慮梗阻未完全緩解；一旦出現(xiàn)血性引流物，應(yīng)考慮腸缺血壞死可能性，均應(yīng)盡早報(bào)告醫(yī)生，為進(jìn)一步處理及治療贏得時(shí)間。（4）為保證引流的通暢，每天應(yīng)使用0.9%氯化鈉50 ml對胃管進(jìn)行沖洗，以防止引流物將胃管阻塞[2]。（5）每天應(yīng)行鼻腔及口腔護(hù)理，以防止胃管對鼻腔黏膜及口腔黏膜壓迫刺激造成感染。

1.2.2.2 灌腸鹽水的選擇 腸梗阻患兒常用開塞露、0.9%氯化鈉等灌腸，在使用0.9%氯化鈉灌腸時(shí)，應(yīng)采用加溫至30 ℃左右的生理鹽水低壓灌腸，以達(dá)到刺激腸管蠕動，解除腸管梗阻的治療效果[3]。因兒童腸道黏膜嬌嫩及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，如鹽水溫度過高，會燙傷腸道黏膜；如使用溫度過低或未加溫的生理鹽水，則容易造成患兒的低體溫出現(xiàn)。灌腸過程中應(yīng)控制進(jìn)液的速度，如灌腸速度過快，可導(dǎo)致腹壓急劇增高，從而限制了膈肌下移，影響呼吸運(yùn)動。

1.2.2.3 高熱的處理 腸梗阻患兒常因脫水、腸蠕動減弱導(dǎo)致腸毒素吸收、感染等原因出現(xiàn)高熱癥狀；嚴(yán)重患兒高熱期間出現(xiàn)煩躁不安、意識模糊甚至抽搐癥狀，故合理有效的控制體溫是治療的關(guān)鍵所在。除積極治療原發(fā)病、及時(shí)補(bǔ)充水分及電解質(zhì)外，發(fā)熱期間患兒應(yīng)松解包被及衣服，給予物理降溫，如以上處理體溫仍不能恢復(fù)至38.5 ℃以下，可使用退熱劑直腸給藥協(xié)助控制體溫。

1.2.2.4 輸液中的注意事項(xiàng) 嬰幼兒代謝旺盛但肝腎功能發(fā)育不成熟，故相比成人更容易發(fā)生水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；特別是當(dāng)糾正代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀必須按照規(guī)定濃度和滴速進(jìn)行輸液（補(bǔ)堿量所需碳酸氫鈉可參考血?dú)庥?jì)算給予；補(bǔ)充氯化鉀時(shí)速度應(yīng)小于每小時(shí)0.3 mmol/L，濃度小于40 mmol/L），通過以上處理，既可以迅速、安全地糾正內(nèi)環(huán)境，防止過快的滴入氯化鉀可能導(dǎo)致的心臟抑制作用；同時(shí)又有利于腸道功能的恢復(fù)，不會因內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致胃腸肌肉張力減退，從而達(dá)到治療腹脹的作用[4]。腸梗阻患兒兒常因不能正常進(jìn)食而需要靜脈補(bǔ)液甚至靜脈營養(yǎng)治療，輸液時(shí)間長，輸入的液體滲透壓高，輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止藥液皮下滲出的發(fā)生。一旦發(fā)生，酌情可使用25%硫酸鎂溶液局部熱敷促進(jìn)滲液的吸收。

1.2.2.5 心理護(hù)理 入院時(shí)應(yīng)向患兒家長耐心、詳細(xì)交代腸梗阻的起因、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等知識，交代如保守治療無效，行手術(shù)治療的必要性，由此來建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)，由于腸梗阻常發(fā)生突然，患兒及其家長容易產(chǎn)生恐懼焦慮的情緒，除積極進(jìn)行常規(guī)治療外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予他們心理上的撫慰，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝病痛的信心，以便更好的配合治療。

1.2.3 腸梗阻的手術(shù)護(hù)理 當(dāng)腸梗阻患兒經(jīng)過非手術(shù)療法治療后，原有癥狀不能緩解，又出現(xiàn)腹痛腹脹加劇、發(fā)熱、嘔血、便血、面色蒼白、精神萎靡等癥狀時(shí)，考慮為合并腸壞死、腹膜炎、中毒性休克發(fā)生的可能性，此時(shí)應(yīng)終止原保守治療而改為手術(shù)探查[5]。

2 結(jié)果

全部148例患兒中，成功治愈出院146例；僅2例新生兒患兒因基礎(chǔ)體質(zhì)差、病情危重死于手術(shù)合并多器官功能衰竭。其有效治愈率為98.65%。

3 討論

3.1 因患兒術(shù)后常不能準(zhǔn)確表達(dá)病情，故護(hù)理人員應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征變化，以便于第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常改變，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做出相應(yīng)的處理，減少因發(fā)現(xiàn)時(shí)間延誤導(dǎo)致的病情加重的可能性。

3.2 小兒腸梗阻手術(shù)患者采取全麻方式，當(dāng)術(shù)畢返回病房后，未清醒患兒應(yīng)采取去枕平臥位，除常規(guī)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)外，還應(yīng)注意因嘔吐發(fā)生誤吸而導(dǎo)致窒息可能性；故應(yīng)將患兒頭偏向一側(cè)，常規(guī)將一次性氣管吸引管置于患兒床旁，一旦出現(xiàn)窒息，第一時(shí)間給予清理氣道及口腔。當(dāng)患兒麻醉清醒后，可采取半臥位體位，可有效減少腹壁張力，從而達(dá)到減輕切口疼痛及改善呼吸的作用。

3.3 密切監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥 患兒術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腸瘺，一般發(fā)生在手術(shù)后的第7～10 d左右，當(dāng)患兒出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高、腹脹、嘔吐、哭鬧及切口紅腫，伴引流管或切口處糞臭味液體流出時(shí)，應(yīng)考慮腸瘺發(fā)生。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生以便進(jìn)一步處理[6]。

3.4 胃腸減壓及腹腔引流管護(hù)理 術(shù)后應(yīng)將胃腸減壓及腹腔引流管妥善固定，避免折疊、扭曲及受壓，達(dá)到引流通暢的目的；對引流液的顏色、量、性狀等要仔細(xì)觀察并做好記錄；引流袋應(yīng)當(dāng)每日更換，以防止逆行感染的發(fā)生，在腸蠕動和肛門排氣排便恢復(fù)后需要將胃腸減壓停止，腹腔引流量小于10 ml每天時(shí)可考慮拔除腹腔引流管。

3.5 術(shù)后應(yīng)積極鼓勵患兒盡早活動以達(dá)到促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連的功效。對于不能獨(dú)立下床活動的患兒，可在術(shù)后24 h內(nèi)在床上活動；可下床行走的患兒，盡早鼓勵早期下床活動；活動量要由少至多逐漸加量，循序漸進(jìn)，過早的大量活動反而不利于術(shù)后的創(chuàng)面恢復(fù)。

3.6 健康教育 出院前應(yīng)給予患兒家長正確的出院指導(dǎo)，注意飲食衛(wèi)生，規(guī)律飲食、全面均衡營養(yǎng)，合理補(bǔ)充含粗纖維素食物；腹部應(yīng)常規(guī)保暖，避免飯后劇烈活動，出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等不適癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)再次就診。小兒腸梗阻發(fā)病多、發(fā)病急，但只要認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理工作，同時(shí)積極的配合醫(yī)生治療，就可以取得良好的治療效果。

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[3]王紅.新生兒腸梗阻和腸穿孔的診治[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，14（1）：109-110.

[4]魏宏強(qiáng)，黃宗文.中西醫(yī)結(jié)合治療不全性腸梗阻130例療效分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，35（11）：1729.

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[6]粱建波，張國波，李益中.小兒急性粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（241）：276.