何海波 楊建 陳德權(quán) 孫瑋瑋

解剖型跟骨鈦板治療SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折

何海波 楊建 陳德權(quán) 孫瑋瑋

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見,約占跗骨骨折的60%～70%,且大部分的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療較為困難,患者常遺留足疼痛, 扁平足, 足跟變寬等后遺癥, 且晚期多出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 直接影響患肢功能。江蘇省沭陽協(xié)和醫(yī)院自2011年1月至2012年6月應(yīng)用解剖型跟骨鈦板治療11例SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折患者, 療效滿意, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例, 男10例, 女1例, 年齡21—50歲, 平均38.4歲, 致傷原因均為高處墜落傷, 均為閉合性骨折。11例患者經(jīng)跟骨側(cè)位, 軸位X線片及CT掃描檢查, 按照Sanders分型, Ⅲ型7例, Ⅳ型4例。所有手術(shù)均為擇期手術(shù),受傷至手術(shù)時(shí)間為3～8 d, 平均5 d。術(shù)前給予患足抬高及甘露醇脫水, 術(shù)中植骨3例。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下, 取側(cè)臥位, 健側(cè)在下, 取跟骨外側(cè)“L”形切口, 切開軟組織直至跟骨外側(cè)壁, 不做分層剝離, 緊貼骨面銳性分離, 于骨膜下掀起全層皮辦, 切開跟腓韌帶顯露距下關(guān)節(jié), 注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱,分別于外踝, 距骨及骰骨處置入1枚克氏針, 折彎阻擋皮辦,經(jīng)骨折線掀起外側(cè)部分骨皮質(zhì), 撬起陷入跟骨體內(nèi)后關(guān)節(jié)面,斯氏針牽引, 內(nèi)外側(cè)擠壓恢復(fù)跟骨長度, 寬度及Bohler角(跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角), 克氏針臨時(shí)固定, C型臂X線機(jī)觀察Bohler角,跟骨高度, 長度及足弓的恢復(fù)情況, 若骨缺損嚴(yán)重可行自體骨或同種異體骨植骨, 將外側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位, 放置跟骨非鎖定鈦板, 螺釘固定, 再次以C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況, 滿意后放置負(fù)壓引流, 全層褥式縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高, 引流24～48 h后拔除, 跟骨外側(cè)加壓包扎3 d, 常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d, 于術(shù)后2周左右拆線, 部分跟骨塌陷嚴(yán)重患者給予術(shù)后小腿石膏托固定, 術(shù)后6周可完全去除石膏, 進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及扶拐不負(fù)重行走, 3個(gè)月后復(fù)查X線片, 視骨折愈合情況開始逐步負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后獲12～30個(gè)月(平均22個(gè)月)的隨訪, 骨折愈合良好, 2例患者出現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 經(jīng)保守治療疼痛癥狀緩解, 3例植骨患者均無不良反應(yīng)。采用Maryland足部評分系統(tǒng), 疼痛占45分, 功能占55分, 優(yōu)90～100分, 良75～89分, 一般50～74分, 差≤50分。其中優(yōu)3例, 良6例,一般2例, 優(yōu)良率為81.8%。

3 討論

隨著建筑傷和交通傷的增多, 跟骨骨折的發(fā)生率呈上升趨勢, 跟骨屬于不規(guī)則骨, 形狀復(fù)雜, 有上下, 內(nèi)外, 前后6個(gè)骨面, 以跟距, 跟骰, 距跟舟關(guān)節(jié)與周圍骨骼相連, 系海綿狀骨, 一旦塌陷骨折, 難以解剖復(fù)位, 尤其是涉及跟距關(guān)節(jié)的SandersⅢ-Ⅳ型骨折。治療跟骨骨折的目的是恢復(fù)后足正常的生物力學(xué)特點(diǎn)和功能, 避免造成各種不良后果, 跟骨關(guān)節(jié)面盡可能達(dá)到解剖復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中盡可能恢復(fù)跟骨原高度、長度、寬度及足弓、外形, 跟骨變寬通過前后牽引, 側(cè)方擠壓撬拔, 內(nèi)固定螺釘?shù)睦o予矯正, 長度變短由牽引撬拔解決, 后足弓恢復(fù)主要靠跟骨結(jié)節(jié)骨折塊的后部下壓, 前部上撬復(fù)位內(nèi)固定解決, Bohler角與跟骨高度的恢復(fù)主要靠撬拔、植骨和有效的內(nèi)固定。用窄剝離器撬拔復(fù)位塌陷的后關(guān)節(jié)面, 直視下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊貼切復(fù)位, 再將跟骨結(jié)節(jié)骨折塊向后向下牽引, 恢復(fù)Bohler角, 跟骨高度及足弓。對于≥2 cm3的嚴(yán)重的骨缺損和當(dāng)固定后關(guān)節(jié)面到載距突的長螺釘難以維持后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位時(shí), 多主張植骨, 可以對塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折塊起到支撐作用, 并刺激骨折早期愈合。跟骨鈦板固定的優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)跟骨的解剖關(guān)系及生物力學(xué)設(shè)計(jì), 實(shí)際手術(shù)操作簡單。②材質(zhì)薄, 可依術(shù)中需要進(jìn)行裁剪塑形, 降低術(shù)后皮膚張力。③生物相容性好, 反應(yīng)小, 可降低感染率。④鈦板緊貼跟骨外側(cè)壁, 與內(nèi)側(cè)的載距突連成一體, 固定可靠。鈦板螺釘固定時(shí)不需要每個(gè)螺孔都擰入螺釘, 螺釘經(jīng)過外側(cè)鈦板后主要固定在載距突,跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部或骰骨上, 載距突平均長23.6 mm, 上翻角平均27.7°, 因此在跟距溝下的鈦板螺釘鉆孔時(shí), 應(yīng)向上約25°鉆入。若鈦板螺釘?shù)目拙唷?0 mm時(shí), 位于載距突中心兩側(cè)的兩個(gè)螺釘鉆孔時(shí)需10°左右的向心性傾斜鉆入, 這樣才能將螺釘固定在載距突上。

切口感染, 皮膚壞死也是臨床棘手的問題之一, 足跟部外側(cè)血運(yùn)由兩套血管系統(tǒng)供應(yīng), 形成紅白界線, 本組患者“L”形切口的水平臂均為足底紅白交界處, 全層切開軟組織, “L”形切口轉(zhuǎn)彎角度為110°左右, 將皮辦以克氏針保護(hù), 勿電灼軟組織, 植骨以取自體骨為好, 異體骨的排異反應(yīng)也可影響切口的正常愈合, 切口全層褥式縫合, 術(shù)后充分引流。本組所有患者均無切口感染, 破潰及皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

跟骨是人體中最大的跗骨, 是足弓的重要組成部分, 對人體的負(fù)重及行走至關(guān)重要, 切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用, 對于SandersⅢ-Ⅳ型這類較為復(fù)雜的跟骨骨折, 解剖型跟骨鈦板治療是其主要方法之一, 術(shù)中需精細(xì)操作, 固定可靠, 術(shù)后盡量早期行患足及足踝的功能鍛煉, 強(qiáng)調(diào)早活動(dòng)晚負(fù)重, 最大限度地恢復(fù)患足功能。

223600 江蘇省沭陽協(xié)和醫(yī)院