趙光銳 高友好

軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓小腦出血48例臨床分析

趙光銳 高友好

目的 探討軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓小腦出血療效。方法 對(duì)本院神經(jīng)外科自2008年1月至2013年6月收治且符合條件的48例高血壓小腦出血患者, 根據(jù)頭顱CT定位, 以軟通道行微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。結(jié)果 存活39例, 死亡9例, 病死率18.75%, 術(shù)后再出血5例。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月并按日常生活活動(dòng)能力(ADL)分級(jí), I級(jí)13例, II級(jí)11例, III級(jí)10例, IV級(jí)3例, V級(jí)2例。結(jié)論 軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓小腦出血, 操作簡(jiǎn)便, 創(chuàng)傷小, 是治療小腦出血療效可靠的手術(shù)方法, 適合臨床推廣。

高血壓；小腦出血；軟通道；微創(chuàng)手術(shù)

小腦位于后顱窩, 出血后病情變化快可使顱內(nèi)壓明顯升高, 易出現(xiàn)枕骨大孔疝, 致呼吸、循環(huán)突發(fā)衰竭, 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院自2008年1月至2013年6月采用軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓小腦出血48例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例, 男37例, 女11例, 年齡52～78歲,既往均有高血壓病史。術(shù)前頭顱CT均提示為小腦出血, 并于術(shù)后進(jìn)一步排除腦外傷、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血、及腦瘤卒中可能；其中小腦半球出血41例, 蚓部出血7例；出血破入腦室者30例, 伴有不同程度腦室擴(kuò)張16例。所有患者術(shù)前均行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)并分級(jí), I級(jí)(13～15分) 6例, II級(jí)(10～12分)14例, III級(jí)(6～9分)20例, IV級(jí)(3～5分) 8例。

1.2 手術(shù)方法 患者行氣管插管全身麻醉, 側(cè)臥位, 頸部稍前屈, 術(shù)前以眶耳線為基線行頭顱CT薄掃。術(shù)中對(duì)于出血破入腦室者及術(shù)前存在腦室明顯擴(kuò)大者, 行側(cè)腦室后角穿刺。根據(jù)CT定位, 避開靜脈竇及主要功能區(qū), 以血腫最大平面作為穿刺平面, 進(jìn)針深度依患者頭顱 CT 所示血腫部位而定；以山東大正醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流裝置中12F或14F硅膠引流管帶針芯穿入, 進(jìn)入血腫腔后拔除針芯, 緩慢抽吸血腫, 一般術(shù)中抽吸血腫量不超過(guò)總量的1/2；術(shù)后復(fù)查頭顱CT后, 予以尿激酶3萬(wàn)U血腫腔注入；如存在大量出血破入腦室, 以同樣劑量尿激酶注入腦室內(nèi)。

2 結(jié)果

術(shù)后頭顱CT證實(shí)均一次性穿刺置管成功, 引流管留置時(shí)間48～120 h, 術(shù)后再出血者5例, 肺部感染者11例；存活39例, 死亡9例(腦干功能衰竭者5例, 再出血者3例, 肺部感染1例)。存活者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月, 按日常生活活動(dòng)能力(ADL)分級(jí), I級(jí)(社會(huì)生活能力正常)13例, II級(jí)(有自主生活能力)11例, III級(jí)(家庭生活需幫助)10例, IV級(jí)(意識(shí)清楚, 臥床不起)3例, V級(jí)(植物生存)2例。

3 討論

傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大, 出血多, 時(shí)間長(zhǎng), 易致血管痙攣或梗阻, 如血腫清除過(guò)快, 顱內(nèi)壓力急劇下降, 可致使腦血流量過(guò)度灌注, 反而加重腦水腫且術(shù)后并發(fā)癥多。另外, 多數(shù)腦出血患者為中老年人, 對(duì)開顱手術(shù)及全身麻醉耐受性差。而微創(chuàng)手術(shù), 創(chuàng)傷小、耐受性好, 臨床療效好, 但筆者認(rèn)為只有嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、時(shí)機(jī)及完善的術(shù)后治療, 才能最終取得良好治療效果。

3.1 手術(shù)指征及時(shí)機(jī) 對(duì)于小腦出血大多學(xué)者認(rèn)為半球出血量≥15 ml、蚓部出血量≥10 ml、血腫破入四腦室, 可能出現(xiàn)急性梗阻性腦積水、意識(shí)不清者, 凡具有上述指征之一均應(yīng)手術(shù)治療［1］；筆者認(rèn)為對(duì)于小腦出血應(yīng)采取積極的手術(shù)態(tài)度, 因手術(shù)治療可立即減壓, 迅速緩解癥狀, 提高預(yù)后。腦出血6 h內(nèi)為出血超早期, 持續(xù)出血及再出血風(fēng)險(xiǎn)大, 出血6～24 h為出血早期, 自行出血及再出血幾率明顯減少, 而超過(guò)24 h后腦組織損害及腦水腫嚴(yán)重［2］；因此筆者認(rèn)為對(duì)于意識(shí)狀態(tài)I、II、III級(jí)的患者, 出血后6～24 h為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)；對(duì)于意識(shí)狀態(tài)IV級(jí)及腦疝者應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫。本組9例死亡患者, 其中5例因各種原因致手術(shù)時(shí)機(jī)延誤,術(shù)后3～5 d因腦干功能衰竭而死亡。對(duì)于出血破入腦室及伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)大者, 均行側(cè)腦室外引流術(shù), 防止梗阻性腦積水發(fā)生。

3.2 術(shù)后治療 微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血術(shù)后仍可能并發(fā)再出血、顱內(nèi)及肺部感染、消化道潰瘍等并發(fā)癥。本組病例中再出血5例, 再出血發(fā)生率10.4%(5/48), 其中3例死亡, 故再出血嚴(yán)重影響治療效果。目前微創(chuàng)手術(shù)很難做到直視下清除血腫并止血, 因此術(shù)后再出血問(wèn)題臨床醫(yī)師尤應(yīng)重視。筆者認(rèn)為避免再出血應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及時(shí)機(jī)。②術(shù)后控制血壓在150/90 mmHg左右, 以減少再出血及腦供血不足可能。③適度應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑控制煩躁, 并保持呼吸通暢。④術(shù)中抽吸血腫量一般在30%即可, 不要超過(guò)50%, 抽吸過(guò)多、過(guò)快血腫腔壓力急劇變化, 增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。⑤拔管時(shí)應(yīng)觀察腦室變化, 適時(shí)夾管, 待腦室回復(fù)到正常至少2/3, 以免引流速度和腦室復(fù)張速度不一致, 導(dǎo)致血腫腔內(nèi)局部壓力過(guò)低而致再出血［3］。⑥腦室外引流者應(yīng)保持引流瓶懸吊高度與腦室高度一致, 避免過(guò)度引流。⑦盡可能采用軟通道穿刺,因軟通道為質(zhì)地柔軟的硅膠管, 可隨血腫形態(tài)改變后而復(fù)位的腦組織移動(dòng), 一般不會(huì)損傷血管和腦組織。

綜上所述, 軟通道微創(chuàng)手流術(shù)治療高血壓小腦出血, 操作簡(jiǎn)便, 創(chuàng)傷小, 掌握好手術(shù)指征及時(shí)機(jī), 術(shù)后積極治療, 可顯著提高療效, 降低死亡率, 適合臨床推廣。

［1］ 劉永生, 申明峰.高壓性小腦出血的外科治療.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2008, 11(2):60.

［2］ 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:864-871.

［3］ 黃杰, 李麗茹, 劉德玉.CT引導(dǎo)微創(chuàng)鉆孔治療高血壓性腦出血65例療效觀察.中華臨床中西醫(yī)藥雜志, 2006,7(5):30-31.

237000 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院