羅雪雁 周安民

結(jié)核性滲出性胸膜炎治療的探討

羅雪雁 周安民

目的提高對結(jié)核性滲出性胸膜炎臨床特點(diǎn)、診斷及治療的認(rèn)識(shí)。方法收集本院187例結(jié)核性胸膜炎個(gè)案資料進(jìn)行臨床分析。結(jié)果早期、足量、全程、規(guī)律、聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物及盡早、盡可能胸腔穿刺抽液，同時(shí)在掌握適應(yīng)癥的情況下輔以糖皮質(zhì)激素、免疫、溶纖及營養(yǎng)支持治療，88.2%患者胸水明顯減少或難以再抽出，臨床癥狀明顯減輕或消失，治療效果佳。結(jié)論結(jié)核性滲出性胸膜炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，盡早就診和足量、規(guī)律、全程、聯(lián)合用藥可獲得良好療效。

結(jié)核性胸膜炎；結(jié)核性滲出性胸膜炎；臨床分析

結(jié)核性滲出性胸膜炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度過敏的機(jī)體胸膜腔而引起的胸膜炎癥?，F(xiàn)將南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院收治的187例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者的臨床資料作一回顧性分析，以提高對本病的認(rèn)識(shí)及治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2008年1月至2012年1月收治的187例結(jié)核性胸膜炎患者，男144例、女33例，年齡7～85歲，平均36.5歲。根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查，這些患者均符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2癥狀和體征

1.2.1臨床表現(xiàn) 起病到入院時(shí)間1周～2個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)有：發(fā)熱42例(占22.46%)，胸痛42例(占22.46%)，胸悶15例(占8.02%)，呼吸急促63例(占33.69%)，咳嗽60例(占32%)，咯血5例(占2.67%)，盜汗12例(占6.42%)。單獨(dú)結(jié)核性胸膜炎96例(占51.34%)，合并繼發(fā)性肺結(jié)核78例(占41.71%)，亞急性血性播散性肺結(jié)核6例(占3.21%)，結(jié)核性腹膜炎1例(占0.53%)，心包結(jié)核4例(占2.14%)，胸壁結(jié)核1例(占0.53%)，腸結(jié)核1例(占0.53%)。

1.2.2影像學(xué)檢查 187例行B超、X線胸片或(和)肺CT檢查，全部有胸腔積液，其中右側(cè)胸腔積液100例(占53.48%)，左側(cè)59例(占31.55%)，雙側(cè)28例(占14.97%);胸腔積液大量者20例(占10.7%)，中量者162例(占86.63%)，少量者5例(占2.67%)。

1.2.3胸水等實(shí)驗(yàn)室檢查 187例中黃色胸水130例，血性胸水3例。胸水細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。腺苷脫氨酶(ADA>45U)均增高。胸水中均未檢出癌細(xì)胞，檢出抗酸桿菌6例。86例(占45.99%)血沉增快，PPD試驗(yàn)(+～+++)58例(占31.02%)，結(jié)核抗體測定46例陽性(占24.6%)。60例有咳嗽者留痰查出抗酸桿菌2例，胸水涂片找抗酸桿菌3例，痰TB-DNA陽性5例，陰性5例，胸水TB-DNA陽性9例，陰性32例。

1.2.4胸膜活檢及纖支鏡檢查 22例胸膜活檢中病檢報(bào)告結(jié)核10例(77.9%);9例行纖支鏡檢查，表現(xiàn)為支氣管粘膜慢性炎8 例；9例刷檢，查癌細(xì)胞及抗酸桿菌，均未檢出癌細(xì)胞、抗酸桿菌。

1.3治療與轉(zhuǎn)歸

1.3.1抗結(jié)核治療 選用抗結(jié)核化療方案為2HRZE/7-10HR。療程視病情輕重，是否合并肺結(jié)核及初、復(fù)治而定為9～12月。

1.3.2胸腔穿刺抽液并胸腔內(nèi)注射藥物治療 所有患者入院后在B超定位下常規(guī)行胸腔穿刺抽液，對中等量以上胸腔積液者采用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行胸腔穿刺抽液或留置中心靜脈導(dǎo)管法抽液，首次抽液600～800 ml，以后每次可達(dá)1000 ml，每周抽液2～3次，直至胸腔積液得到理想控制為止。每次抽液完后通過穿刺針向胸腔內(nèi)注射地塞米松10 mg和異煙肼0.1 mg，并囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)身體，使胸腔內(nèi)的藥物混勻。

1.3.3糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 對結(jié)核中毒癥狀明顯者，使用潑尼松30 mg/次，1次/d口服，當(dāng)體溫正常、全身毒性癥狀消除、胸腔積液吸收或明顯減少時(shí)逐漸減量至停用，療程4～6周。

1.3.4免疫治療 對復(fù)治患者，胸水難吸收的患者，免疫能力低下的患者加用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺肽[2]，烏體林斯等。

1.3.5溶纖治療 對病程長，胸水難以吸收，胸膜粘連明顯，包裹，胸膜增厚，透聲差的患者使用胸腔內(nèi)注射尿激酶治療。尿激酶10U～25U/次，加入生理鹽水20～50 ml/次中，每周2～3次，胸腔內(nèi)注射，直至胸腔內(nèi)不能引流出胸液為止。

1.3.6營養(yǎng)支持 結(jié)核性胸膜炎是一種高消耗性疾病，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，若經(jīng)濟(jì)條件允許，可輸注白蛋白治療。

1.3.7轉(zhuǎn)歸 治療5 d～4周，165例(占88.2%)患者胸水已極少或難以再抽出，結(jié)核中毒癥狀、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適表現(xiàn)隨胸水減少而減輕或消失。

2 討論

結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對結(jié)核桿菌及其蛋白成分處于高度敏感狀態(tài)時(shí)的胸膜炎癥反應(yīng)。在結(jié)核桿菌達(dá)到胸膜表面，人體處于高度過敏狀態(tài)時(shí)，即可發(fā)生滲出性胸膜炎[3]，肺內(nèi)同時(shí)有或無明顯結(jié)核病灶。

對結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療關(guān)鍵，作者的心得體會(huì)是早期、足量、規(guī)律、全程、聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物及盡早、盡可能抽盡胸水。而胸腔中留置中心靜脈留置管是盡可能抽盡胸水的一種好方法，該法簡單易行，避免了反復(fù)穿刺帶來的不適及風(fēng)險(xiǎn)，便于隨時(shí)抽取胸水，行胸水化驗(yàn)檢查，盡早抽盡胸水后可減輕或緩解結(jié)核中毒癥狀，防止胸膜粘連、肥厚，促進(jìn)肺復(fù)張，是一種安全，簡便，有效的方法，其療效優(yōu)于常規(guī)胸腔穿刺[4]。

糖皮質(zhì)激素可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液的吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥，當(dāng)然在使用過程中也可引起不良反應(yīng)，甚至發(fā)生結(jié)核播散的可能，因此，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[5]。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重，胸液較多者，或有包裹性積液的趨向者，在有效抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，通常用波尼松30 mg/d 頓服，待體溫正常，全身毒性癥狀消退，胸液明顯減少時(shí)即逐漸減量以至停用，停藥速度不宜過快，盡量避免“反跳現(xiàn)象”發(fā)生。

關(guān)于溶纖治療，尿激酶能調(diào)節(jié)血液循環(huán)，加快胸膜內(nèi)血流速度，加速胸腔積液的吸收，明顯縮短胸水吸收時(shí)間。尿激酶作為纖溶酶原激活物，可以降低胸腔積液的粘稠性，清除胸膜的粘連和間隔，增加胸膜腔的引流量[6]。患者耐受性好，安全性高。

對大量胸液和全身抗結(jié)核治療的重癥患者，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素以防止結(jié)核性膿胸。另外值得注意的是，患者癥狀和體征消失后，仍需注意休息，定期行胸部X線和痰結(jié)核菌檢查，即使無明顯結(jié)核病灶，仍應(yīng)完成抗結(jié)核療程。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南(結(jié)核病分冊). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005: 10-13.

[2] 王守京. 胸腺肽輔助治療結(jié)核性胸膜炎療效觀察.中國誤診學(xué)雜志, 2008, 8(9):2080-2080.

[3] 周炳科. 結(jié)核性滲出性胸膜炎發(fā)生胸膜肥厚因素探討.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007，2:202-203.

[4] 張莉娜,劉喜龍. 胸膜腔置管治療胸腔積液.中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(1):63-63.

[5] 黃章. 激素在結(jié)核性滲出性胸膜炎的療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(22):62-63.

[6] 李遠(yuǎn)華.胸腔注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎54例臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué), 2010,31(3):328-329.

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