何晶晶 關(guān)麗梅

腭裂患兒聽力檢查的臨床研究

何晶晶 關(guān)麗梅

目的分析腭裂患兒鼓室圖、鐙骨肌聲反射和聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem besponse, ABR)檢查的特點(diǎn)，探討聽力學(xué)檢查對(duì)腭裂患兒的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法采用中耳分析儀和聽覺誘發(fā)電位儀測試，對(duì)40例(80耳)腭裂患兒進(jìn)行聽力學(xué)檢查。結(jié)果鼓室圖：B型37耳(46.25%)，C型10耳(12.5%)，A型22耳(27.5%)，As型11耳(13.75%)。鐙骨肌聲反射：64耳(80%)消失，16耳(20%)存在。ABR結(jié)果：聽力損失41耳(51.25%)，均伴有V波潛伏期延長，其中鼓室圖呈B型25耳(60.98%)，C型9耳(21.95%)。此41耳中輕度聽力損失21耳(51.22%)，中度聽力損失20耳(48.78%)，無重度和極重度聽力損失。80耳中V波潛伏期延長58耳(72.5%)。結(jié)論腭裂的解剖生理特點(diǎn)決定了患兒中耳炎的發(fā)病率較高。當(dāng)鼓室圖呈B型或C型曲線，同時(shí)出現(xiàn)ABR中V波聽閾呈輕中度下降且V波潛伏期延長時(shí)，應(yīng)高度警惕發(fā)生分泌性中耳炎，否則會(huì)嚴(yán)重影響患兒生活和學(xué)習(xí)。

腭裂；聽力檢查；腦干聽覺誘發(fā)電位；聽性腦干反應(yīng)；聲導(dǎo)抗

腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，常與唇裂伴發(fā)，患病率約為1:1000，且發(fā)病率有上升趨勢，可見腭裂患兒是一個(gè)不小的疾病群體。嬰幼兒正值語言和聽覺方面快速發(fā)育的階段，良好的聽力刺激對(duì)于建立語言功能必不可少，即使是輕度的聽力損失，對(duì)嬰幼兒而言，也會(huì)損失大量信息，使聽覺系統(tǒng)和語言系統(tǒng)不能正常發(fā)育，直接影響交流、智力和學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而影響其日常生活，甚至造成心理障礙。因而，聽力減退是腭裂患兒的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是輕、中度聽力下降更容易被忽視，所以，盡早發(fā)現(xiàn)及治療腭裂患兒的聽力損失十分重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科于2012年4月～2013年4月住院的腭裂患兒共計(jì)40例，均在術(shù)前檢測，其中男16例，女24例。年齡8月～4歲8月。腭裂類型：軟腭裂2例，不完全性腭裂26例，完全性腭裂12例。

1.2測試方法 檢查前行電耳鏡檢查并清除外耳道耵聹等分泌物。

1.2.1聲導(dǎo)抗測試采用丹麥Madsen ZODIAC 901中耳分析儀?；純禾幱诎察o或睡眠狀態(tài)時(shí)進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢查。測試鼓室功能曲線和鐙骨肌聲反射閾。測試參數(shù)為226Hz探測音。鼓室圖Liden-Jerger分型中的A型作為鼓室導(dǎo)抗圖的正常標(biāo)準(zhǔn)，即外耳道容積0.7～1.0 ml，聲順值0.3～1.6 ml，壓力范圍-100 dapa～+100 dapa。

1.2.2聽性腦干反應(yīng)(ABR)使用智聽公司(IHS)的聽覺誘發(fā)電位儀檢測?；純嚎诜?0%水合氯醛(0.5 ml/kg)鎮(zhèn)靜催眠，待入睡后在電屏蔽隔聲室內(nèi)即行檢查。ABR設(shè)置參數(shù)：刺激聲為短聲(click)，刺激速率11.1次/s，分析時(shí)間12 ms，掃描次數(shù)1024次。設(shè)定能重復(fù)引出ABR波V的最小刺激強(qiáng)度為該耳的ABR閾值。ABR波V反應(yīng)閾的正常值范圍≤30 dBnHL[1]，V波潛伏期的正常值范圍(5.8±0.22)ms(毫秒)。以ABR波V反應(yīng)閾值作為聽力損失程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。反應(yīng)閾在36～50 dBnHL為輕度，51～70 dBnHL為中度，71～90 dBnHL為重度，≥91 dBnHL為極重度。

2 結(jié)果

2.1鼓室功能曲線 腭裂患兒40例(80耳)，以Liden-Jerger分型評(píng)價(jià)，A型22耳(27.5%)，As型11耳(13.75%)，B型37耳(46.25%)，C型10耳(12.5%)。

2.2鐙骨肌聲反射 80耳中僅有16耳(20%)存在鐙骨肌聲反射，其余64耳(80%)鐙骨肌聲反射均消失。

2.3聽性腦干反應(yīng)(ABR)檢查結(jié)果 ABR波V反應(yīng)閾在正常范圍39耳(48.75%)。出現(xiàn)聽力損失41耳(51.25%)，均伴有V波潛伏期延長，其中A型鼓室圖4耳(9.76%)，As型鼓室圖3耳(7.32%)，B型鼓室圖25耳(60.98%)，C型鼓室圖9耳(21.95%)，異常鼓室圖占82.93%。此41耳中輕度聽力損失21耳(51.22%)，中度聽力損失20耳(48.78%)，無重度和極重度聽力損失。80耳中V波潛伏期延長58耳(72.5%)。

3 討論

聲導(dǎo)抗測試是一種臨床最常用的客觀聽力測試的方法之一，主要通過測試鼓膜和聽骨鏈的勁度以反映出整個(gè)中耳傳音系統(tǒng)的聲導(dǎo)抗?fàn)顟B(tài)。通過本研究結(jié)果可見鼓室導(dǎo)抗圖為B型曲線的有37耳(46.25%)，與國內(nèi)相關(guān)研究的42.3%接近[3]，提示中耳功能異常，此發(fā)生率接近總體的一半，說明腭裂患兒容易繼發(fā)鼓室積液而出現(xiàn)分泌性中耳炎。腭裂患兒表現(xiàn)出的傳導(dǎo)性聽力損失與其解剖形態(tài)及生理功能障礙密不可分。首先，腭裂造成的肌性損害，使腭帆張肌和腭帆提肌附著異常，其活動(dòng)量降低導(dǎo)致咽鼓管開放能力較差，直接影響中耳氣流平衡，故易患分泌性中耳炎。并且，由于不能有效地形成腭咽閉合，吞咽進(jìn)食時(shí)常有食物反流，易引起咽鼓管及中耳的感染[4]。其次，小兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，且咽鼓管功能發(fā)育不完善，肌肉收縮力差，咽鼓管軟骨彈性低，故鼓室負(fù)壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)咽鼓管狹窄或塌陷，因此伴有腭裂的嬰幼兒更易發(fā)生分泌性中耳炎。

本研究發(fā)現(xiàn)腭裂患兒聲導(dǎo)抗鼓室圖中，C型曲線有10耳，占12.5%。C型曲線提示咽鼓管功能障礙，這樣外界空氣不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體被粘膜吸收，腔內(nèi)形成相對(duì)負(fù)壓，引起中耳粘膜靜脈擴(kuò)張、淤血、血管壁通透性增強(qiáng)，繼而鼓室內(nèi)逐漸出現(xiàn)積液。綜合以上結(jié)果，腭裂患兒鼓室圖以B型和C型曲線為主，共47耳，占58.75%，超過總體的一半，且均可能出現(xiàn)分泌性中耳炎。行聲導(dǎo)抗檢查時(shí)，鼓室積液或鼓室負(fù)壓會(huì)使傳入內(nèi)耳的聲刺激強(qiáng)度明顯減弱，因而這樣的患者很難引出鐙骨肌聲反射。本研究80耳中有64耳鐙骨肌聲反射均消失，比例高達(dá)80%，也從另一個(gè)方面印證了腭裂患兒中耳炎高發(fā)病率的結(jié)論。故這部分患兒應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，否則會(huì)轉(zhuǎn)為慢性炎癥，進(jìn)一步加重聽力損失和增加治療難度，從而影響腭裂患兒的日常交流和身心健康。

聽性腦干反應(yīng)(ABR)是利用聲刺激誘發(fā)潛伏期在10 ms以內(nèi)的腦干電反應(yīng)，檢查聽覺系統(tǒng)與腦干功能的客觀檢查。只需受檢者在安靜或睡眠狀態(tài)下進(jìn)行，有高度的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，是嬰幼兒聽力學(xué)檢查的理想方法。臨床上常用最穩(wěn)定的V波反應(yīng)閾值判斷中高頻聽閾，并可通過其潛伏期判斷聽覺和腦干功能。若中耳存在疾患可使聽覺傳導(dǎo)通路延長，導(dǎo)致V波潛伏期延長。本研究收集的40例(80耳)患者中，有41耳均出現(xiàn)聽力下降，占51.25%，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的58.8%接近[5]。其中均為輕、中度聽力損失，無重度和極重度聽力損失。并且此41耳中，均伴有V波潛伏期延長，發(fā)生率達(dá)到100%。其中有34耳為B型或C型鼓室曲線，占82.93%。由此可推斷，多數(shù)腭裂患兒可能出現(xiàn)聽力損失，呈輕、中度耳聾，其中多數(shù)為傳導(dǎo)性聽力下降，考慮為咽鼓管功能障礙和分泌性中耳炎所致。通過聽性腦干反應(yīng)(ABR)檢查，具體體現(xiàn)為V波反應(yīng)閾呈輕度或中度下降，且V波反應(yīng)閾較正常值明顯延長。除此之外，此41耳聽力下降者中仍有7耳為A型或As型鼓室曲線，故不能排除感音神經(jīng)性聾的可能性，即內(nèi)耳、聽神經(jīng)及聽中樞病變引起者?？蛇M(jìn)一步行耳顳部及顱腦CT、MRI檢查和耳聲發(fā)射(OAE)、40Hz事件相關(guān)電位(40Hz-AERP)及聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)等其他聽力學(xué)檢查，綜合判斷腭裂患兒的耳聾性質(zhì)和病變部位。腭裂患兒廣泛存在傳導(dǎo)性聽力下降，也可能存在或并發(fā)中樞性耳聾，有文獻(xiàn)稱唇腭裂患兒感音神經(jīng)性聽力損失發(fā)生率可高達(dá)5%[6]，此方面相關(guān)報(bào)道較少，尚待進(jìn)一步研究。

本研究中值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的是鼓室圖結(jié)果呈B型或C型曲線，同時(shí)出現(xiàn)聽性腦干反應(yīng)(ABR)V波反應(yīng)閾升高并V波潛伏期延長，臨床上可推斷出腭裂患兒繼發(fā)咽鼓管功能障礙和分泌性中耳炎的可能性大，而且這種現(xiàn)象在此類患兒中存在較普遍，可考慮在行腭裂修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)行鼓膜切開或鼓室置管術(shù)，以改善中耳通氣引流，有效恢復(fù)中耳功能及聽力損失。由此可見，腭裂畸形的治療不僅局限于口腔頜面外科手術(shù)，而應(yīng)由包括耳鼻咽喉科、聽力學(xué)、語言病理學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科醫(yī)師共同參與，進(jìn)行綜合序列治療，最終才能得到最好的結(jié)果。因此，將聲導(dǎo)抗和聽性腦干反應(yīng)(ABR)用于腭裂患兒的聽力檢測，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于患兒的年齡、腭裂的類型及側(cè)別、是否伴有唇裂等相關(guān)因素對(duì)患兒的聽力是否有影響以及影響的程度，國內(nèi)外尚無一致的結(jié)論，有待于進(jìn)一步研究和探討。

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Clinicalresearchofauditoryexaminationsincleftpalatechildren

HEJing-jing,GUANGLi-mei.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361000,China

ObjectiveTo explore the value of clinical application about hearing examinations for cleft palate children by analyzing the characteristics of tympanograms, acoustic stapedius reflex and auditory brainstem response (ABR).Methods40 cleft palate children (80 ears) were examined for tympanograms, acoustic stapedius reflex and ABR.ResultsThe test results of tympanograms for the 80 ears showed that 37 ears (46.25%) were B type, 10 ears (12.5%) were C type, 22 ears (27.5%) were A type and 11 ears (13.75%) were As type. The test results of acoustic stapedius reflex showed that 16 ears (20%) had reflex and the other 64 ears (80%) had no reflex. The ABR results showed that 58 ears (72.5%) had latency prolongation of peak V and 41 ears (51.25%) had hearing impairment. In the 41 ears with hearing defect, 21 ears (51.22%) had mild hearing loss and 20 ears(48.78%) had moderate hearing loss. And in the 41 ears, 25 ears were B type and 9 ears were C type. There were no ears examined with severe or extreme hearing loss.ConclusionAnatomic and physiological characteristics of cleft palate children can raise the rate of incidence of otitis media. Secretory otitis media need to be diagnosed when the following symptoms occurre simultaneously: tympanogram curves are B or C type; auditory threshold of peak V in the ABR test was reduced mildly or moderately; and the latency prolongation of peak V is observed in ABR test. Diagnosis of secretory otitis media in time will help the cleft palate patients significantly in their daily lives.

Cleft palate; Hearing tests; Brainstem auditory evoked potential; Auditory Brainstem Response; Acoustic stapedius reflex

361000 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科