李克慶 宋杰

綜合療法治療Ⅰ～Ⅱ期股骨頭壞死

李克慶 宋杰

股骨頭壞死；髓芯減壓；植骨；復(fù)元活血湯

股骨頭壞死是一種常見的疑難性骨關(guān)節(jié)疾病。近年來,由于臨床濫用激素,該病發(fā)病率有所上升[1]。河南省南陽市正骨醫(yī)院骨傷科自1986年元月至2012年采用經(jīng)皮髓芯減壓自體松質(zhì)骨植骨結(jié)合中藥內(nèi)服外敷等綜合療法治療Ⅰ～Ⅱ期股骨頭壞死37例,取得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組37例，男28例，女8例，年齡25～60歲，中位數(shù)36歲。按國際循環(huán)學(xué)會1992年提出的國際分期標(biāo)準(ARCO)[2],Ⅰ期21例，Ⅱ期16例。

2 治療方法

2.1髓芯減壓植骨術(shù) 患者取仰臥位，患髖墊高約15°，采用硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉，消毒鋪巾?；俭y關(guān)節(jié)外側(cè)入路，于大轉(zhuǎn)子處作2～4 cm切口，在C型臂X光機透視引導(dǎo)下，將一枚2.5 cm骨圓針作為導(dǎo)針于股骨大轉(zhuǎn)子下1.5 cm處沿股骨頸軸線方向鉆至股骨頭壞死區(qū)域，輕輕搖晃環(huán)鉆及導(dǎo)針，取出環(huán)鉆內(nèi)柱狀髓芯，從壞死區(qū)取出組織并送病檢。取出髓芯后經(jīng)隧道用長柄刮匙將股骨頭病損處盡可能刮除后，生理鹽水沖洗。在同側(cè)髖骨外板切取松質(zhì)骨，剪成顆粒狀，填塞于病變區(qū)，充填堅實，沖洗縫合。術(shù)后有效抗生素應(yīng)用3～5d。

2.2中藥內(nèi)服 復(fù)原活血湯加減。藥用栝蔞根9 g、柴胡15 g、當(dāng)歸12 g、紅花8 g、甘草8 g、穿山甲8 g、酒大黃20 g、桃仁15 g、續(xù)斷20 g、土鱉蟲15 g、牛膝15 g、骨碎補25 g、黃芪35 g、人參10 g、丹參30 g、鍛自然銅30 g、山藥20 g，每天一劑水煎服，術(shù)后第2天開始服用，直至植骨愈合良好。

2.3功能鍛煉 術(shù)后第二天開始被動無負重行患髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)運動，同時進行患肢骨四頭肌舒縮活動。1個月后扶拐下地鍛煉，患肢避免負重10～15個月。

2.4中藥熱敷治療 手術(shù)切口愈合拆線一周后開始中藥熱敷治療。藥用：生地50 g、川斷50 g、 桑枝50 g、乳香50 g、沒藥50 g、紅花100 g、雞血藤100 g、防風(fēng)50 g、獨活50 g、透骨草50 g 五加皮50 g、生川烏50 g 生草烏50 g、川芎50 g、桂枝100 g、上藥共2kg,粉碎機粉碎成粗料，分成4份，每份500 g裝入4個布袋內(nèi)，浸醋水中10min后撈起，置于蒸籠中加熱30min，待冷卻到40～60℃時，將藥袋置于患者髖關(guān)節(jié)前外及后外側(cè)區(qū)域熱敷，2次/d，每次50～60min，30d為一療程，堅持治療3～5個療程。

3 治療結(jié)果

本組37例均得到隨訪，隨訪時間最短5個月，最長10年，平均21個月。按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準評定[3]，結(jié)果治愈33例，好轉(zhuǎn)4例，總有效率100%，治愈率為89%。

4 討論

股骨頭壞死雖然病因不同，但股骨頭創(chuàng)傷性壞死和非創(chuàng)傷性壞死有非常相似的病理改變和修復(fù)過程。根據(jù)對其自然病程的研究表明，約80.1%未經(jīng)治療的股骨頭壞死在1～3年內(nèi)會發(fā)生股骨頭塌陷[4]。而股骨頭一旦塌陷，就會出現(xiàn)不同程度的功能障礙。嚴重者不得不接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。此病特別是非創(chuàng)傷性壞死,好發(fā)于青年,且多為雙側(cè)關(guān)節(jié)同時受累,施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，長期療效尚不理想。因此,早期對有可能塌陷的病例給予恰當(dāng)?shù)闹委熆墒瓜喈?dāng)數(shù)量的患者免除或推遲人工關(guān)節(jié)置換。

骨內(nèi)壓增髙，是股骨頭壞死早期甚至是前期的一個重要 標(biāo)志,無論它是繼發(fā)于股骨頭壞死，還是股骨頭壞死的發(fā)病因素，對壞死的股骨頭測量其骨內(nèi)壓,發(fā)現(xiàn)是升高的并伴有靜脈 回流減少和血液瘀滯。增髙的骨內(nèi)壓常在骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死時被發(fā)現(xiàn),并和關(guān)節(jié)內(nèi)壓升髙及加壓負荷有關(guān)。髓芯減壓術(shù)可以迅速減壓,短期內(nèi)減輕疼痛癥狀,阻斷股骨頭缺血向壞死發(fā)展進程中的惡性循環(huán),解除骨內(nèi)靜脈瘀滯,并為新生血管和骨原細胞的生長提供一條途徑,使軟骨下骨的修復(fù)成為可能,并有利于骨壞死區(qū)的修復(fù)。

自體植骨是對髓芯減壓術(shù)的有益改進,新鮮的自體髂骨 移植被認為有較髙的骨誘導(dǎo)作用。髂骨內(nèi)主要由充滿紅骨髓 的骨小梁組成，移植后存活的骨細胞成為誘導(dǎo)骨生成的一種 來源，宿主細胞通過誘導(dǎo)產(chǎn)生新骨，這種誘導(dǎo)既可通過骨基 質(zhì),也可通過骨髓細胞對非特異性間葉細胞的刺激，轉(zhuǎn)化為不 可逆性骨系細胞，從而在骨骼部位和骨骼以外的任何部位產(chǎn)生軟骨和骨組織,并對患髖形成有效的支撐[5]，從而盡快恢復(fù)股骨頭的負重功能。

股骨頭缺血性壞死，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱之為“骨蝕”，屬“痹癥”范疇。痹者,閉也,氣血經(jīng)脈為風(fēng)寒濕邪所閉塞，氣血運行及經(jīng)絡(luò)受阻，最終導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)股骨頭壞死?！把顒t瘀去，瘀去則新生,新生則骨合”，腎主骨。因此作者在髓芯減壓植骨的同時，以活血化瘀、益氣通絡(luò)為治則，使用活血化瘀藥治療股骨頭壞死完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究骨壞死的發(fā)病機理，特別適合于早期壞死?；钛鲋兴幙筛纳莆⒀h(huán),降低骨內(nèi)壓[6]。復(fù)元活血湯,具有活血化瘀、補肝益腎、補氣養(yǎng) 血、健脾益氣功效,能起到促進壞死骨的吸收和新生骨的生成 作用。方中用酒大黃蕩滌留瘀敗血；柴胡舒肝理氣；當(dāng)歸、桃仁、紅花活血化瘀;山甲破瘀通絡(luò);栝蔞根消瘀散結(jié)；黃芪、丹參、山藥、人參補氣健脾、養(yǎng)血活血;牛膝通絡(luò)化瘀、行氣；川斷、骨碎補、土鱉蟲、鍛自然銅補腎強骨、接骨續(xù)筋;甘草調(diào)和 諸藥，諸藥合用能活血化瘀，益氣通絡(luò)，補肝益氣，強筋壯骨，使瘀去新生,氣血行而脈絡(luò)通。

作者在進行髓芯減壓植骨中藥內(nèi)服的同時，配合適當(dāng)?shù)?功能鍛煉，可以使全身及局部氣血暢達，筋脈得以濡養(yǎng),經(jīng)絡(luò)調(diào)暢,肌肉強健，髓充骨堅,有利于股骨頭壞死的康復(fù)和治愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，活動可增加局部的血流速度和血流量，可改善局部的缺血狀態(tài)，促使組織修復(fù)和再生，同時可使藥物 抵達病所的量增加,增強藥物的治療作用[7]。

本組外敷中藥由活血化瘀，祛風(fēng)止痛，清熱解毒組成，通過熱敷療法可改善病髖周圍的血液供應(yīng)，增強其氧含量，促進局部新陳代謝。且此類中藥具有溫經(jīng)散寒，驅(qū)風(fēng)活絡(luò)作用。通過熱敷使患髖周圍血管擴張，改善微循環(huán)，促進代謝，有利于骨壞死區(qū)域的修復(fù)和重建。

[1] 黃兆堅，汪寅章，陸思珍，等.人血漿ATCH的放射免疫分析及臨床初步應(yīng)用.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1986，2(4)：2.

[2] 李子榮.股骨頭壞死ARCO分期.中華外科雜志，1996，34(3):186-187.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準.南京：南京大學(xué)出版社，1994：193.

[4] Ohzono K,Natural history avascular necrosis of the femorai head.J Bone Joint SurgBr，1991，73(1)：68-72.

[5] 李軍偉，翁習(xí)生，邱貴興.股骨頭缺血性壞死的外科治療進展.中華骨科雜志，2002，22(7)：437-439.

[6] 鄭召民，許振化.骨內(nèi)高壓與活血化瘀.中國中醫(yī)骨傷雜志，1994，22(3)：43-47.

[7] 郭艷錦.名老中醫(yī)郭維淮治療股骨缺血性壞死的經(jīng)驗.中醫(yī)正骨，2000，12(4)：54.

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