牛麥玲

急性肺動(dòng)脈栓塞58例臨床分析

牛麥玲

目的通過(guò)分析急性肺栓塞的臨床資料，提高診斷水平。方法回顧性分析58例急性肺栓塞的誘發(fā)危險(xiǎn)因素、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、心臟彩超、肺部CT和CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)特點(diǎn)。結(jié)果急性肺栓塞以中老年人多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為急性呼吸功能衰竭和右心功能不全的表現(xiàn)?？捎蠨-D二聚體和血肌鈣蛋白水平增高。心電圖表現(xiàn)包括Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，竇性心動(dòng)過(guò)速，SⅠQⅢTⅢ征，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟彩超可見(jiàn)右心室功能不全的征象。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查是確診肺栓塞的主要手段。結(jié)論急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可協(xié)助確立初步診斷，確診需行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)。

肺栓塞；心電圖；CT肺動(dòng)脈造影

肺栓塞(PE)是由多因素所致的一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重威脅患者生命的心血管疾病。在西方國(guó)家中，PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三名的原因，僅次于冠心病和腦卒中。PE的死亡率變化很大，急性PE伴心臟驟停的患者死亡率可達(dá)95%，而無(wú)血流動(dòng)力學(xué)變化的患者死亡率<2%。隨著診療水平的提高，PE發(fā)病率近年來(lái)明顯增加，分析河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院2007年12月至2012年12月確診PE的肺栓塞患者58例，分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2007年12月至2012年12月確診的急性肺栓塞病例58例。其中男性26例，女性32例，年齡17～82歲，所有患者均通過(guò)CTPA確診。所有患者否認(rèn)心肌梗死病史。36例單純抗凝治療，有效率95%；12例行溶栓和抗凝治療，有效率100%；10例因咯血未抗凝和溶栓；總的治療有效率80%。住院期間病死率10%。

1.2方法 對(duì)誘發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、體征和檢查指標(biāo)做描述性分析。用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1誘發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素 下肢靜脈血栓形成23例(39.7%)，60歲以上的患者有21例(36.2%)，高血脂癥7例(12.1%)，長(zhǎng)期臥床6例(10.3%)，近期手術(shù)史6例(10.3%)，長(zhǎng)期吸煙史4例(6.9%)，糖尿病4例(6.9%)，右側(cè)小腿丹毒1例(1.7%)，口服避孕藥1例(1.7%)，長(zhǎng)時(shí)間坐車1例(1.7%)。

2.2臨床癥狀和體征 臨床癥狀：呼吸困難54例(93.1%)，胸悶32例(55.2%)，心悸31例(53.4%)，咳嗽27例(46.6%)，胸痛19例(32.8%)，咳痰15例(25.9%)，煩躁、大汗伴面色蒼白10例(17.2%)，咯血10例(17.2%)，頭暈7例(12.1%)，暈厥6例(10.3%)。同時(shí)存在呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征者2例(3.4%)。體征：呼吸頻率>20次/min者48例(82.8%)，心率>100次/min者23例(39.7%)，血壓<90/60 mm Hg 6例(10.3%)，口唇發(fā)紺19例(32.8%)，頸靜脈充盈或怒張15例(25.9%)，肺部聞及濕啰音17例(29.3%)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)31例(53.4%)，心臟雜音(三尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音2/6～3/6級(jí))12例(20.7%)，肝臟增大9例(15.5%)，肝區(qū)叩擊痛13例(22.4%)，下肢水腫19例(32.8%)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血PaO2(75.6±26.3)mm Hg，動(dòng)脈血PaCO2(28.1±14.7)mm Hg，D-D二聚體(2049±932)ng/ml，血cTnI(0.21±0.18)ng/ml。

2.4心電圖 較常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)有：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，竇性心動(dòng)過(guò)速(HR>100bpm)，SⅠQⅢTⅢ征，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置(V1-V4多見(jiàn)，累及V5、V6者少見(jiàn)),不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。

2.5影像學(xué)檢查 心臟彩超的異常表現(xiàn)有：右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈增寬、心包積液、肺動(dòng)脈高壓。胸部螺旋CT表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段凸出4例，肺動(dòng)脈內(nèi)有阻塞或不規(guī)則偏心性充盈缺損8例，胸腔積液4例，肺梗死4例, 部分肺段膨脹不全6例。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)均發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈及其分支不同程度的充盈缺損。

3 討論

急性肺栓塞最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是下肢和盆腔深靜脈血栓形成、長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)、慢性心肺疾病、手術(shù)(包括操作)、創(chuàng)傷、骨折、惡性腫瘤、肥胖癥、糖尿病、高齡、妊娠及口服避孕藥等。常見(jiàn)的癥狀為缺氧所致的呼吸困難、胸悶、心悸?！昂粑щy、胸痛、咯血”三聯(lián)征卻相對(duì)少見(jiàn)。由于肺組織接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，很少發(fā)生肺組織梗死，故胸痛、咯血不常見(jiàn)。患者可出現(xiàn)急性右心功能不全的體征。檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐窃\斷PE的常用方法。通氣血流比例失調(diào)導(dǎo)致動(dòng)脈血PaO2下降，過(guò)度換氣使PaCO2下降，呈現(xiàn)I型呼吸衰竭的特點(diǎn)。D-D二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，敏感性高，特異性低。它對(duì)APE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg/L，則基本可除外APE。肌鈣蛋白升高可能原因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓力和右心室心肌張力急驟升高導(dǎo)致心輸出量降低、冠狀動(dòng)脈灌注減少、氧供減少而致心肌微梗塞[1]。肌鈣蛋白在正常范圍內(nèi)提示預(yù)后良好[2]。SⅠQⅢTⅢ征一直被認(rèn)為是APE經(jīng)典的心電圖表現(xiàn)，但本組資料結(jié)果顯示臨床同時(shí)具備SⅠQⅢTⅢ特征者并不常見(jiàn)。SⅠQⅢTⅢ型心電圖有逐漸出現(xiàn)和迅速消失的動(dòng)態(tài)演變特征，可能是急性右心室擴(kuò)張的反映。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脈綜合征的重要鑒別之處[3]。下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián))T波倒置與q波可能與右心室負(fù)荷過(guò)重、心肌缺血、缺氧有關(guān)。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置也較常見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置是判斷急性肺栓塞患者右室功能障礙的最敏感的指標(biāo)[4]。

超聲心動(dòng)圖是一種快速、實(shí)用、敏感的識(shí)別肺血栓栓塞后右心室負(fù)荷過(guò)重的手段。嚴(yán)重病例可表現(xiàn)為右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低、右心室和/或右心房擴(kuò)大、室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣返流速度增快、下腔靜脈擴(kuò)張。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的影像學(xué)新技術(shù)，是診斷肺動(dòng)脈栓塞安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、高效的檢查方法，除碘過(guò)敏外，幾乎沒(méi)有并發(fā)癥，已取代肺動(dòng)脈造影，對(duì)中央型肺栓塞敏感性100%，累及肺段者98%，特異性97%[5]。

綜上所述，APE的特點(diǎn)是：急起呼吸困難、胸悶、心悸，伴急性右心功能不全、I型呼吸衰竭、D-D二聚體和心肌肌鈣蛋白升高、心電圖有下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置與Q波及胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。臨床醫(yī)生應(yīng)將上述特點(diǎn)應(yīng)用到該病的初步診斷中，并進(jìn)行CTPA檢查，從而盡快地明確診斷。

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[5] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1546.

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