邱福軒 李亮

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，形成夾層血腫并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離，又稱主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂［1］。是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，年自然發(fā)病率約1/10萬。但AD發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，通常未經(jīng)治療發(fā)病48 h內(nèi)死亡率達(dá)到50%，約70%患者1周內(nèi)死亡。無論保守治療還是手術(shù)治療，死亡率都很高［2］。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular graft exclusion，EVGE)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是近年來外科領(lǐng)域的一項(xiàng)新進(jìn)展。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)式具有療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)勢(shì)［3］。2004年2月至2012年12月，河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院普外科應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層33例，并對(duì)其進(jìn)行密切隨訪，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年2月至2012年12月，本科為33例Stanford B型型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者施行了EVGE，急診行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)搶救治療2例，擇期行覆膜支架腔內(nèi)治療31例?；颊呔鶠槟行?，年齡32～76(58±12)歲;從發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間為3d至兩周。其中突發(fā)胸背部疼痛者31例，2例無明顯不適。其中既往有高血壓病史26例，糖尿病8例，腦梗死2例，結(jié)腸癌1例。所有患者術(shù)前均行CT血管造影(computed tomog raphicangiog raphy，CTA)檢查診斷為Stanford B型主動(dòng)脈夾層，并確定內(nèi)膜破裂口的位置及長度。

1.2 手術(shù)方法 整個(gè)手術(shù)在數(shù)字減影血管造影(DSA)下完成?；颊呷∑脚P位，全麻，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)行左肱動(dòng)脈穿刺成功后，置入血管鞘，將5F金標(biāo)導(dǎo)管置于左鎖骨下動(dòng)脈開口的近端升主動(dòng)脈處作為標(biāo)記，行主動(dòng)脈造影，綜合術(shù)前及術(shù)中所測(cè)量的動(dòng)脈直徑選擇合適覆膜支架，右股動(dòng)脈切開置入5F導(dǎo)管，經(jīng)鞘管插入5F豬尾導(dǎo)管，采用步進(jìn)造影明確導(dǎo)管位于真腔后交換超硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管鞘，同時(shí)控制性降壓，控制收縮壓在90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以下，心率90次/min以下后將選定適當(dāng)型號(hào)的覆膜支架隨輸送系統(tǒng)送入降主動(dòng)脈夾層起始部，根據(jù)破口位置，將輸送器送至恰當(dāng)?shù)奈恢?，將覆膜支架釋放封堵?nèi)膜破口。再次造影確定支架位置，破口已完全隔絕，縫合股動(dòng)脈及切口各層。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予控制血壓(血壓控制在130/80mm Hg以下，同時(shí)預(yù)防感染及支持治療。術(shù)后1、3、6個(gè)月及每年定期復(fù)查主動(dòng)脈CTA。

2 結(jié)果

本組33例均一次性成功植入覆膜支架，成功率100%，手術(shù)時(shí)間60～120min，無支架移位、左上肢缺血、神經(jīng)系統(tǒng)癥證、主動(dòng)脈破裂、截癱等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中支架釋放后，造影顯示有1例出現(xiàn)內(nèi)漏，經(jīng)球囊擴(kuò)張及加放一枚支架(CUFF)，再次造影未見造影劑外溢。其中，高熱1例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。1例于術(shù)后半年出現(xiàn)腰部疼痛，復(fù)查CTA支架位置良好，C反應(yīng)蛋白及血沉明顯增快，經(jīng)應(yīng)用潑尼松治療后癥狀消失。1例術(shù)后6年出現(xiàn)Stanford A型夾層，最終因夾層破裂死亡。1例7年后死于腦出血，無截癱病例出現(xiàn)。余32例患者術(shù)后隨訪6～80個(gè)月，患者生活狀態(tài)均良好，復(fù)查主動(dòng)脈CTA見夾層真腔明顯增大，假腔內(nèi)血栓形成，管腔變小，未見覆膜支架移位及內(nèi)漏發(fā)生。

3 討論

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是一種嚴(yán)重威脅人類生命的主動(dòng)脈疾病，其發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，病死率高。主動(dòng)脈中膜結(jié)構(gòu)異常和異常血流動(dòng)力學(xué)共同導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。最常見的病因是高血壓，幾乎所有的主動(dòng)脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。其他因素包括:馬凡綜合癥、主動(dòng)脈粥樣硬化、先天性心血管畸形、主動(dòng)脈炎性疾病、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變、妊娠、創(chuàng)傷等［4］。1970年Stanford大學(xué)提出的AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］Stanford A型:AD累及升主動(dòng)脈(相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型);StanfordB型:AD累左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)降主動(dòng)脈(相當(dāng)于DeBakeyⅢ型)。對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層的患者，首先應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的保守治療:包括控制血壓，減輕疼痛。當(dāng)患者情況穩(wěn)定后，根據(jù)夾層的類型選擇具體的治療方式。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)在治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層方面與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、病死率低等優(yōu)點(diǎn)而于近年得到廣泛開展，中期的隨訪表明此術(shù)式安全、有效，國內(nèi)外的臨床研究顯示:覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的成功率分別大于95%和99%，截癱的發(fā)生率很低，急性期和中期的病死率低于外科手術(shù)［6，7］。

目前大家均認(rèn)為術(shù)中正確區(qū)分真假腔是主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)治療成功的關(guān)鍵和難點(diǎn)，一旦導(dǎo)絲誤入假腔，則會(huì)導(dǎo)致支架型人造血管誤放假腔的災(zāi)難性后果［8］。因此，應(yīng)根據(jù)多種影像學(xué)檢查綜合判斷，主動(dòng)脈夾層一般真腔常小于假腔，真腔在收縮期擴(kuò)張，收縮期可見正向血流，血流速度多數(shù)正常，多位于主動(dòng)脈弓內(nèi)圈，少見血栓形成。作者的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估真、假腔的形態(tài)、破口的位置及數(shù)量;術(shù)中采用步進(jìn)造影法、多角度造影法、導(dǎo)絲上下貫通法精確評(píng)估真假腔的及夾層破口的位置、形態(tài)，透視下對(duì)支架進(jìn)行準(zhǔn)確定位，確保支架在真腔內(nèi)并完全覆蓋破口。本組所有病例均成功將覆膜支架植入真腔，沒有發(fā)生進(jìn)入假腔的失誤。

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后常見的并發(fā)癥是內(nèi)漏。覆膜支架與瘤頸處動(dòng)脈內(nèi)壁未充分貼合而存在腔隙，覆膜支架移位等是內(nèi)漏形成常見的原因。術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈夾層破口的位置、直徑，錨定區(qū)距離，夾層段降主動(dòng)脈真腔最細(xì)內(nèi)徑;正常主動(dòng)脈腔內(nèi)徑精確評(píng)估并選擇合適的支架，術(shù)中準(zhǔn)確定位釋放覆膜支架可有效避免內(nèi)瘺的發(fā)生，支架釋放后即刻造影檢查是否有內(nèi)漏，如存在內(nèi)漏則需考慮進(jìn)一步球囊導(dǎo)管擴(kuò)張或加用近端、遠(yuǎn)端延伸段，以防內(nèi)漏增大至夾層破裂。本科于術(shù)中支架釋放后，造影顯示有1例出現(xiàn)內(nèi)漏，經(jīng)球囊擴(kuò)張及加放一枚支架(CUFF)，再次造影未見造影劑外溢。3個(gè)月復(fù)查未見明顯內(nèi)漏患者。

總之，國內(nèi)外的臨床研究表明，采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，近中期療效滿意，遠(yuǎn)期效果尚有待進(jìn)一步觀察及隨訪。

［1］李小燕，袁風(fēng)其，葛永貴.主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(6):442-443.

［2］段志泉，張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué).沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999:322-327.

［3］高斌，葉建榮.胸主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療.國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，2003，30(3):157-160.

［4］華琦，范振興.高血壓與主動(dòng)脈夾層.嶺南心血管病雜志，2012，18(1):4-5，68.

［5］景在平，馮翔.主動(dòng)脈夾層胸內(nèi)隔絕術(shù).北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:13.

［6］Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuhauser M，et al.Endovascular stent-graft placement in aortic dissection:a meta-analysis.EurHeart J，2006，27(4):489-498.

［7］Xiong J，Jiang B，Guo W，et al.Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection:a meta-analysis in China.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(4):865-872.

［8］Nienaber CA，F(xiàn)attori R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent－ graft placement.N Engl JM ed，1999，340(20):1539-1546.