畢偉

自發(fā)性氣胸是指無外界和人為因素的情況下，胸膜因病變發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣溝通，氣流進(jìn)入胸膜腔形成胸膜腔積氣。自發(fā)性氣胸是臨床常見的胸外科和呼吸內(nèi)科急癥。而老年自發(fā)性氣胸的發(fā)生，往往伴隨著其他基礎(chǔ)疾病，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥多，診治困難，如不能及時(shí)的診治，易導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能的衰竭，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果［1］。然近年來隨著醫(yī)療器械材料的發(fā)展及醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平的提高，手術(shù)治療成為了處理自發(fā)性氣胸的重要方法之一，對疾病的治療有重要的價(jià)值。下面是30例老年自發(fā)性氣胸的臨床手術(shù)體會的報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年3月至2012年8月收治的30例老年自發(fā)性氣胸的患者作為臨床研究對象，30例患者中，男22例，女8例，年齡在60～82歲之間，平均年齡(70.2±2.6)歲。6例初次復(fù)發(fā)均為胸腔閉式引流時(shí)間均超過一周仍漏氣患者，24例均復(fù)發(fā)2次以上。合并肺基礎(chǔ)疾病:慢性阻塞性肺氣腫18例，肺結(jié)核12例。合并肺外疾病:高血壓及冠心病10例，心律失常3例，糖尿病6例，消化性潰瘍2例。30例患者均經(jīng)X線及CT檢查確診。

1.2 氣胸類型劃分 閉合性(單純性)氣胸:胸膜腔壓力接近大氣壓，抽氣后壓力下降而不復(fù)升交通性(開放性)氣胸:胸膜腔壓力在零上下波動，抽氣后壓力不變張力性(高壓性)氣胸:胸膜腔壓力為正壓，抽氣后抽氣后壓力下降，觀察2 min又迅速復(fù)升。

1.3 治療方式 基本處理方式:患者明確診斷后，30例患者均給予臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，治療基礎(chǔ)疾病和合并癥，患側(cè)均行胸腔閉式引流以緩解呼吸困難的常規(guī)治療。術(shù)前準(zhǔn)備血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查均無手術(shù)禁忌癥手術(shù)治療:所有患者經(jīng)全麻雙腔插管下進(jìn)行手術(shù)治療，10例行常規(guī)開胸切除手術(shù)，14例患者行胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術(shù)，6例行電視輔助胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。手術(shù)中肺小皰均給予電凝灼燒破口噴涂纖維蛋白膠，單純肺大皰給予縫扎，成簇肺大皰給予行局部肺組織切除，肺殘面應(yīng)用生物墊片縫合加固或直線切割縫合器處理，最后均給予干紗布摩擦壁層胸膜或均勻噴灑無菌滑石粉行胸膜固定，關(guān)胸前證實(shí)無漏氣及肺膨脹良好［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS l5.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例老年患者經(jīng)過手術(shù)治療，術(shù)后22例患者(占77.4%)無并發(fā)癥發(fā)生，8例患者(占22.6%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括5例患者(占16.7%)發(fā)生肺部感染，2例患者(占6.6%)發(fā)生心律失常。1例(占3.3%)發(fā)生上消化道大出血引起多器官功能衰竭死亡。29例均痊愈出院。隨訪一年無復(fù)發(fā)，術(shù)后胸悶，呼吸困難的癥狀明顯改善，肺功能提升，活動能力恢復(fù)。治愈成功與治愈失敗比較P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 體會

老年自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以繼發(fā)性多見，多數(shù)是在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)的肺大皰的破裂所致。老年自發(fā)性氣胸患者也常常合并其他系統(tǒng)的疾病，包括心律失常、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、糖尿病、惡性腫瘤等。這些使得病情復(fù)雜性增加，并發(fā)癥多，給診治和治療帶來了極大的困難。

老年患者由于肺組織的彈性較差，免疫力低下，自發(fā)性氣胸的裂口經(jīng)常難以愈合，復(fù)發(fā)率高。同時(shí)，老年自發(fā)性氣胸患者起病隱匿，病情進(jìn)展速度較快，如果不及時(shí)治療，會導(dǎo)致多器官系統(tǒng)功能衰竭，因此，及時(shí)診治至關(guān)重要。行常規(guī)開胸肺大皰切除術(shù)、胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術(shù)、電視輔助胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，能明顯緩解癥狀，利于肺功能的恢復(fù)。

自發(fā)性氣胸治療的目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張，消除病因及減少復(fù)發(fā)。并根據(jù)氣胸的類型與病因、發(fā)生頻次、肺的壓縮程度、病情的狀態(tài)及有無并發(fā)癥和患者的具體情況做出選擇。對于首次發(fā)生的閉合性氣胸，肺壓縮面積小于30%的往往采取保守治療的方法。對于即使小量氣胸的患者，呼吸困難的癥狀如果嚴(yán)重，需急行胸腔閉式引流術(shù)，選用粗的引流管，充分引流。對保守治療無效的行手術(shù)治療，包括開胸手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，其治療成功率高，復(fù)發(fā)率低。

老年自發(fā)性氣胸的患者，孤立的肺大皰手術(shù)治療效果顯著。對于有繼發(fā)性病變的患者，應(yīng)嚴(yán)格做好術(shù)前檢查，明確手術(shù)方式，方案，把握手術(shù)指征。長期氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸、張力性氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸引流失敗者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)首選胸腔鏡，其對肺功能的要求沒有開胸嚴(yán)格。先行胸腔鏡探查，根據(jù)病變程度選擇進(jìn)行肺大皰切除或者結(jié)扎。如果嚴(yán)重出血或者胸腔粘連嚴(yán)重，應(yīng)采取胸腔鏡輔助小切口或開胸。開胸手術(shù)無需切除過多的肺組織，避免了術(shù)后漏氣，因此，雖然胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術(shù)、電視輔助胸腔鏡肺大皰切除術(shù)創(chuàng)傷小，比較安全，也不能完全取代開胸手術(shù)［3］。

肺大皰切除時(shí)要根據(jù)其具體的位置，周圍肺組織的情況選擇合適的術(shù)式，以防術(shù)后漏氣。術(shù)后要采取胸膜固定，加固縫合肺殘面，應(yīng)用生物墊片處理粘連帶，以防復(fù)發(fā)。

老年自發(fā)性氣胸的患者，由于肺組織功能差，術(shù)后也常發(fā)生并發(fā)癥，如術(shù)后感染，拔管困難，心律失常，應(yīng)激性潰瘍等等，但總體來講效果還是顯著的。本組30例患者除1例死亡外均痊愈出院。總之，由分析可知，臨床手術(shù)對其治療有重要的價(jià)值。但由于病情的復(fù)雜性，我們主要應(yīng)根據(jù)具體情況，采取綜合治療的方法，術(shù)前應(yīng)讓患者積極肺功能鍛煉，檢查患者的一般情況，做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，選取合適的手術(shù)方案，以達(dá)到治療的目的，取得良好的療效。

［1］ 孟利峰，任侯奴，白曉鳴，馮云，楊更樸，溫鳳萍．老年自發(fā)性氣胸治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié);求醫(yī)問藥，2011，9(10):265－266．

［2］ 郭焰．電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床療效分析;中國醫(yī)藥指南，2013，11:509 －510．

［3］ 李波，周楊，普泉．老年自發(fā)性氣胸27例外科治療體會;中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(5)．