沈中祥

目前我國(guó)甲狀腺疾病發(fā)病率有明顯增高，需要手術(shù)的患者也在增加，基本上各級(jí)醫(yī)院都能開展這類手術(shù)。因甲狀腺與喉返神經(jīng)位置關(guān)系緊密，術(shù)中很可能會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)引起損傷。單側(cè)損傷大都引起聲嘶，兩側(cè)損傷可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需做氣管切開，是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。給患者造成嚴(yán)重的痛苦。如何在手術(shù)中避免喉返神經(jīng)的損傷一直是外科醫(yī)師努力的目標(biāo)，為探討甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義，作者對(duì)安徽淮南紅十字朝陽(yáng)醫(yī)院外科2007年1月至2013年1月我院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的283例患者進(jìn)行回顧性分析，研究顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

需要甲狀腺手術(shù)的患者283例(良性275例、惡性未侵犯喉返神經(jīng)8例)，年齡16～79歲，平均48.7歲。病程1月～10年不等。

2 麻醉及手術(shù)方法

2．1 麻醉 兩組均采用氣管插管全身麻醉，顯露喉返神經(jīng)組205例 (顯露組 )，不顯露喉返神經(jīng)78例 (不顯露組)。

2．2 手術(shù)方法 不顯露組按常規(guī)手術(shù)中盡量保持腺體背側(cè)包膜的完整性，不顯露喉返神經(jīng)。顯露組在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進(jìn)行，緊貼甲狀腺固有被膜操作，先分離甲狀腺中靜脈并切斷，將甲狀腺向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn)牽引，在甲狀腺下動(dòng)脈、氣管食管溝、頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)疏松組織間仔細(xì)尋找喉返神經(jīng)，左側(cè)喉返神經(jīng)的位置較右側(cè)為恒定，且靠近氣管。一般分三步:1)尋找:用血管鉗垂直神經(jīng)方向橫向分離神經(jīng)附近組織尋找;2)確認(rèn):血管鉗平行神經(jīng)方向，在神經(jīng)表面向上或向下分。肉眼觀察到喉返神經(jīng)為白色、發(fā)光、條索狀、直徑1.0～2.5 mm，表面常伴有血管;3)保護(hù):在神經(jīng)附近操作時(shí)避免使用電刀，不用盲目地切斷任何條狀物。

喉返神經(jīng)的顯露的方法及分型:1)喉返神經(jīng)入喉處(穩(wěn)定區(qū)、危險(xiǎn)區(qū))，2)甲狀腺下血管處(危險(xiǎn)區(qū))，3)甲狀腺中靜脈平面的側(cè)后方(安全區(qū))，4)上縱膈氣管食管溝處(安全區(qū))，氣管食管溝轉(zhuǎn)院淋巴結(jié)處(穩(wěn)定區(qū))。顯露過程不要全程暴露，能夠辨別方向即可。

2．3 喉返神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］患者術(shù)前發(fā)音正常，術(shù)后有聲嘶，，經(jīng)喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，為喉返神經(jīng)損傷，3～6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)者為暫時(shí)性損傷。手術(shù)中已離斷或經(jīng)過理療及處理后半年內(nèi)聲帶活動(dòng)未恢復(fù)者則為永久性損傷。

3 結(jié)果

顯露組中共顯露喉返神經(jīng)210條。本組損傷喉返神經(jīng)1例，損傷率為0．49%，為暫時(shí)性損傷，經(jīng)理療2個(gè)月后聲嘶漸恢復(fù)正常。不顯露組78例患者中損傷喉返神經(jīng)6例，損傷率約7．7%，暫時(shí)性損傷5例，有1例永久性損傷。經(jīng)分析兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2檢驗(yàn)，P＜0.01)。

4 討論

喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞、失音等，影響患者生活質(zhì)量，是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。喉返神經(jīng)損傷其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，國(guó)外報(bào)道損傷率約為0.5% ～5%［2］。國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.3% ～9.0%，高者達(dá)13.3%［3］。為探索對(duì)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防，Lahey在1938年首次提出甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)可以降低神經(jīng)損傷的發(fā)生。張海添等［4］收集國(guó)內(nèi)有代表性的19組9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以預(yù)防喉返神經(jīng)損傷。本文結(jié)果顯示:顯露組喉返神經(jīng)損傷率僅為0．49%，為暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，經(jīng)理療后發(fā)音恢復(fù)正常。而不顯露組暫時(shí)性損傷6例，永久性損傷1例，總損傷率7.7%。因此常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)很有必要。

術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，首先術(shù)者要掌握喉返神經(jīng)位置、走行規(guī)律及周圍毗鄰關(guān)系，做到心中有數(shù)，術(shù)中不盲目。喉返神經(jīng)一般縱形于氣管食管內(nèi)，肉眼觀察到喉返神經(jīng)為白色、發(fā)光、條索狀;直徑約1.0～2.5 mm，表面常伴有血管。左側(cè)喉返神經(jīng)的位置較右側(cè)為恒定，且靠近氣管。尋找喉返神經(jīng)時(shí)應(yīng)掌握左側(cè)靠近、右側(cè)遠(yuǎn)離氣管食管溝的原則［5］。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)關(guān)系密切。但有多種變異，具體分為5型:①甲狀腺下動(dòng)脈及分支前方;②甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間;③甲狀腺下動(dòng)脈及其分支后方;④甲狀腺下動(dòng)脈及其分支穿行于喉返神經(jīng)的分支之間;⑤喉返神經(jīng)的分支和甲狀腺下動(dòng)脈分支相互夾持。喉返神經(jīng)入喉處與甲狀腺上極關(guān)系密切，喉返神經(jīng)入喉處相對(duì)甲狀軟骨下腳位置比較固定，距離約0.5～1.0 cm。與甲狀腺Berry懸韌帶關(guān)系同樣密切，95%位于Berry懸韌帶下面，5%穿過 Berry韌帶［6］。以上兩處是甲狀腺與喉返神經(jīng)位置最近的地方，也是喉返神經(jīng)最容易損傷的地方。此外喉返神經(jīng)存在一定變異，極少數(shù)為非返性喉返神經(jīng)。Page等［7］對(duì)993例甲狀腺手術(shù)患者1557條喉返神經(jīng)顯露，發(fā)現(xiàn)3條右側(cè)非返性喉返神經(jīng)，認(rèn)為術(shù)中暴露喉返神經(jīng)才能減少這樣變異神經(jīng)的損傷。非返性喉返神經(jīng)由迷走神經(jīng)發(fā)出后直接橫穿甲狀腺，在環(huán)狀軟骨下進(jìn)入喉。該變異神經(jīng)的存在增加了術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，要引起術(shù)者注意。

根據(jù)作者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷主要考慮與以下因素有關(guān):①手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足、顯露神經(jīng)路徑不熟悉，缺乏對(duì)喉返神經(jīng)的認(rèn)知及辨別喉返神經(jīng)的能力。②喉返神經(jīng)的變異，術(shù)者不了解正常顯露及變異情況而導(dǎo)致?lián)p傷。③手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)粗糙、解剖層次不清、術(shù)中出血，盲目鉗夾結(jié)扎止血，大塊結(jié)扎組織，?？蓪?dǎo)致喉返神經(jīng)被切斷、擠壓、挫傷甚至被縫扎，引起損傷，甲狀腺腫物過大時(shí)強(qiáng)行牽拉腺體致神經(jīng)損傷。④電刀致神經(jīng)電灼傷，在靠近腺體背側(cè)及環(huán)甲肌出血時(shí)，盡量不用電凝止血。⑤再次手術(shù)中組織瘢痕粘連明顯，解剖層次不是很清楚，再次手術(shù)引起喉返神經(jīng)的損傷大約為首次手術(shù)的8～9倍［8］。⑥ 術(shù)中神經(jīng)暴露過多，切斷更多的供應(yīng)神經(jīng)的小血管，影響神經(jīng)的血供從而影響功能。術(shù)后保持引流管的通暢，減少積血及創(chuàng)面的滲出。⑦喉返神經(jīng)易受損傷的位置是甲狀軟骨下角與神經(jīng)跨過甲狀腺下動(dòng)脈之間的部位，在顯露到此處時(shí)特別注意。⑧引流管放置不當(dāng)，較大的負(fù)壓可能接觸到喉返神經(jīng)引起聲音嘶?。?］，這種情況在拔除引流管后癥狀即緩解。

預(yù)防措施:首先要熟悉甲狀腺的解剖層次，術(shù)中精細(xì)操作并正確辨認(rèn)喉返神經(jīng)，在甲狀腺背側(cè)操作安全地顯露并遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)是避免喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。甲狀腺中下背側(cè)部視野清晰，組織疏松是顯露暴露喉返神經(jīng)的最佳部位。顯露喉返神經(jīng)不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量，手術(shù)操作也并不十分復(fù)雜，而且可以做到心中有數(shù)，直視下穩(wěn)妥地處理神經(jīng)周圍組織，從而有效地防止喉返神經(jīng)的損傷［10］。

［1］ 葉剛，李遠(yuǎn)平．甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的臨床意義．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(7):304-305．

［2］ Tré sallet C，Chigot JP，Menegaux F．How to prevent recurrent nerve palsy during thyroid surgery?Ann Chir，2006，131(2):149-153．

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［4］ 張海添，陸云飛，廖清華，等．甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析．中華普通外科雜志，2005，20(4):204-206．

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