張成祺 王 鑫 裴濟民

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453000

椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

張成祺 王 鑫 裴濟民

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453000

目的 分析椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床特點和療效。 方法 選取2010年1月～2012年12月本院收治的54例腰椎間盤突出癥患者，對其采用后路椎間盤鏡進行單側或雙側“開窗”，摘除突出的髓核，椎板減壓，擴大側隱窩，徹底將神經根減壓。術中通過“C”型臂X線機透視定位，在局部麻醉或硬外麻醉下于病變椎間隙后部正中做約1.5 cm的切口，置入工作通道后，骨鉆去除部分椎板，置入椎間盤鏡系統(tǒng)于電視監(jiān)視下進一步擴大椎板、咬除肥厚的黃韌帶及突出的椎間盤髓核組織，擴大神經根管，徹底解除對硬膜、神經根的壓迫。 結果隨訪半年到2年，按Nakai標準評定，優(yōu)42例，良8例，可4例，差0例，優(yōu)良率為92.6%。 結論 應用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快，并發(fā)癥少、住院時間短等特點，能在電視監(jiān)視下去除髓核組織，擴大神經根管，最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，對絕大多數腰椎間盤突出癥的患者有較好的治療效果。[關鍵詞]椎間盤鏡；腰椎間盤突出癥；臨床研究

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。傳統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的治療方法多采用后路開放式髓核摘除術，需要行廣泛的椎板切除，對脊柱的穩(wěn)定性影響較大，而且手術創(chuàng)傷大、出血多，臥床時間長。在徹底解除壓迫因素的前提下，盡可能少地破壞脊柱的結構，保持脊柱的穩(wěn)定性一直是脊柱外科的努力方向。隨著顯微外科技術的進一步發(fā)展以及顯微椎間盤鏡的應用，應用后路椎間盤鏡系統(tǒng)是手術治療腰椎間盤突出癥目前較理想的方法[1-2]。本院應用后路椎間盤鏡技術取得了比較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者54例，男32例，女22例，年齡38～75歲，平均（61.5±5.8）歲。病程4月～2年，平均8個月，患者均以腰部疼痛，下肢放射痛為主要癥狀；查體：下肢直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，踇趾背伸力較對側減弱，可有下肢皮膚感覺異常。術前常規(guī)拍腰椎正側位及過伸過屈位X光片，均無腰椎滑脫，腰椎CT、MR示椎間盤突出部位及類型：L2～3突出 1 例，L3～4突出 5 例，L4～5突出 20 例，L5～S1突出18例，L4～5突出同時合并L5～S1突出10例，合并椎管狹窄16例，側隱窩狹窄10例。手術證實兩個以上間隙同時突出者10例。突出的類型：旁側型突出48例，中央型突出12例，脫出至椎管內4例。

1.2 手術方法

1.2.1 體位與麻醉 采用局部浸潤麻醉或單次硬膜外麻醉。患者全部取俯臥位，髂腹部墊軟枕襯墊，使腹部懸空以減少椎管內靜脈充血，減少手術中出血并有利于患者腹式呼吸。

1.2.2 確定病變部位 用導針置入腰椎中線相對應的椎間隙水平，用“C”型臂X線機透視腰椎正側位，定位病變腰椎間隙。

1.2.3 治療方法 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于病變間隙對應處正中做約1.5 cm的手術切口，于病變側置入導針穿刺到達病變椎間隙上位椎體的椎板下緣，再次用“C”型臂X線機透視定位導針及椎間隙位置無誤后，沿棘突旁切開腰背筋膜，骨刀剝離棘突旁及椎板上肌肉，按順序逐步插入擴張管、工作通道至椎板，置入手術通道，安裝椎間盤鏡頭，調整焦距及視野方向，電視監(jiān)視下用髓核鉗清理工作通道管內及椎板上的軟組織。用環(huán)鉆于椎板上鉆一圓形骨窗，注意落空感及深度，顯露病變側椎板間隙及黃韌帶，椎板咬骨鉗咬除椎板，擴大骨窗，神經剝離子仔細剝離粘連的黃韌帶，采用椎板咬骨鉗咬除椎板下方增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜及神經根，用咬骨鉗沿神經根咬除側隱窩內增生肥厚的黃韌帶，咬除增生的骨贅以擴大神經根管，解除神經根的壓迫。用神經拉鉤牽開硬脊膜及神經根，即可看到突出的髓核組織，用長柄尖刀緩慢“十”字型切開后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗取出變性突出的髓核組織，若中央型突出者可再取對側手術；雙間隙突出者于病變間隙同法手術。然后用生理鹽水、過氧化氫溶液沖洗，如有活動性出血，可填塞明膠海綿止血。后路椎間盤鏡的減壓方式，有單側“開窗”、雙側“開窗”、多節(jié)段局部“開窗”減壓等。操作時可將工作通道適當向頭尾或內外側傾斜，以擴大顯露減壓范圍。術中用注射器吸取生理鹽水沖洗術野，保持視野清晰。減壓標準：神經根管的減壓以受限的神經根能自如移動1 cm。術后徹底止血，用大量過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗傷口，出血較多的傷口常規(guī)置橡皮引流條引流，術后24 h換藥時拔除引流條。術后常規(guī)給予預防感染的藥物。

1.3 療效評定標準

按照Nakai標準，療效分優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，不能從事正常工作和生活；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結果

本組手術時間 1～2 h，平均 1.3 h，出血量 50～200 ml，平均150 ml。術后下床活動時間12 h～3 d，平均2 d。所有患者無神經根、馬尾神經損傷，無腦脊液漏，有2例術后發(fā)生切口紅腫，經及時換藥及局部理療，切口愈合良好。本組所有患者術后隨訪半年到2年，按Nakai標準評定，優(yōu)：42例，良：8例；可4例，差0例，優(yōu)良率為92.6%。

3 討論

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)手術方法創(chuàng)傷大，組織破壞較多，術后容易出現腰椎不穩(wěn)，不能及時正常工作及生活。微創(chuàng)手術治療是現代外科發(fā)展的趨勢，經皮穿刺髓核摘除術、經皮射頻消融術、膠原酶髓核溶解術及臭氧治療等微創(chuàng)方法，均為非直視下手術方法，有突出的椎間盤髓核組織不能完全摘除，神經根不能減壓，術后復發(fā)率高等缺點[3]。后路椎間盤鏡手術系統(tǒng)將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術與內鏡技術有機結合，它能夠在電視監(jiān)視系統(tǒng)清晰而有放大作用的幫助下摘除突出的髓核，探查神經根管，徹底減壓神經根。術者能清楚地看到突出的椎間盤、硬膜囊、神經根，能更準確地分離黃韌帶、硬脊膜及神經根，去除增生肥厚的黃韌帶和增生的骨贅，咬除突出的髓核組織，既避免了半椎板小開窗手術操作不靈活，視野小，易損傷硬脊膜、神經根及減壓不徹底等缺點，又避免了傳統(tǒng)的咬除棘突、兩側椎板的開放手術所帶來的創(chuàng)傷大、臥床時間長、并發(fā)癥多等缺點。

后路椎間盤鏡手術系統(tǒng)雖然不能取代傳統(tǒng)切開手術，但和傳統(tǒng)手術相比，具有以下優(yōu)點：①手術切口小、創(chuàng)傷小，不廣泛剝離椎旁肌肉，出血少，對脊柱后柱穩(wěn)定性破壞小。Natarajan等[4]認為若關節(jié)突切除不超過1/3不會導致脊柱不穩(wěn)。椎間盤鏡微創(chuàng)手術保留棘上韌帶、棘間韌帶以及上下椎間關節(jié)，基本不破壞脊柱后柱的結構完整性及整個腰椎的穩(wěn)定性，減少了術后腰椎滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。②術野顯露更充分，減壓更為準確、徹底。由于椎間盤鏡有放大作用，監(jiān)視器上視野清晰，能準確地辨認和保護硬脊膜及神經根，更精確地分離粘連的神經根，直接切除肥厚的黃韌帶和增生的骨贅、鈣化的后縱韌帶，切除髓核組織，能處理好側隱窩狹窄、神經根管狹窄、黃韌帶肥厚、小關節(jié)突增生等病變，解除術中可見的各種壓迫因素，避免了半椎板小開窗手術視野小，操作不靈活，易損傷硬脊膜、神經根及減壓不徹底等缺陷。③后路椎間盤鏡手術術后痛苦較小，恢復較快，數天后即可下床活動，減少了臥床時間，降低了肺炎、壓瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風險，康復較快，住院時間短，大大減少了治療費用，減輕了患者的經濟負擔。

手術并發(fā)癥是導致效果差的重要原因之一，文獻報道腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥開放手術的并發(fā)癥可達26種[5]。常見的并發(fā)癥有以下幾種。①腰椎間隙感染：開放手術切口大，出血多，手術時間長，必然會增加感染的概率，應用椎間盤鏡手術切口小，長約1.5 cm，時間短，出血少，大大降低了感染的概率，本組無椎間隙感染病例，有2例出現切口紅腫，換藥后愈合；②硬脊膜破裂，腦脊液漏：由于增生的黃韌帶與硬脊膜緊密粘連，開放手術咬除棘突、椎板時有可能將粘連的硬脊膜撕裂，造成腦脊液漏，應用椎間盤鏡手術可在鏡下監(jiān)視下分離粘連的黃韌帶及硬脊膜，減少了腦脊液漏的發(fā)生；③神經根損傷：因神經根在神經根管內走形，視野容易被遮擋，造成器械對神經根的損傷，而椎間盤鏡下可直視看到神經根，監(jiān)視下對神經根管減壓，減少了神經根損傷的概率。椎間盤手術一旦出現并發(fā)癥，治療就比較困難，因此必須重視并發(fā)癥的預防和處理，術中需小心謹慎，動作輕柔準確，防止損傷硬膜和神經根組織，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，后路椎間盤鏡下微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥具有臨床療效滿意、創(chuàng)傷小、組織破壞小、出血少、脊柱穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點[6]，它不僅能直視下摘除突出的髓核組織，擴大神經根管，減少硬脊膜、神經根損傷等并發(fā)癥，能最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，減少術后腰椎滑脫的發(fā)生。本手術方法尤其適用于老年人[7-8]，因老年人常合并多種內科疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、肝腎功能不全等，不能耐受開放手術。本研究初步證實，在局部麻醉或硬外麻醉下行后路椎間盤鏡下髓核摘除術，對絕大多數腰椎間盤突出癥患者，是較為理想的手術方式。

[1]彭耀慶，張朝躍，歐兆強，等.后路椎間盤鏡手術治療腰椎問盤突出癥 205 例分析[J].中華顯微外科雜志，2002，25（1）：56-57.

[2]朱家愷，龐水發(fā).把我國顯微外科推向21世紀新里程[J].中華顯微外科雜志，2000，23（1）：5-7.

[3]鞍安民，陳仲.腰椎間盤突出癥三術式遠期療效的比較[J].中華骨科雜志，1998，18（12）：711-714.

[4]Natarajan RN，Andersson GB，Patwardhan AG et a1.Study on effect of graded facetectomy on change in lumbar motion segment torsional flexibility using three-dimensional continuum contact representation for facet joints[J].J Biomech Eng，1999，121（2）：215-221.

[5]金大地，王吉興，陳建庭，等.腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥手術并發(fā)癥的回顧性分析[J].中華骨科雜志，2003，23（11）：653-656.

[6]張春霖，唐恒濤，于遠洋，等.腰椎后路椎間盤鏡手術及療效分析[J].中華骨科雜志，2004，24（2）：84-87.

[7]徐超.后路椎間盤鏡治療老年腰椎管狹窄癥[J].河南醫(yī)學研究，2003，12（3）：247-249.

[8]陳宣煌，李榮義，陳金輝，等.椎間盤鏡下等離子刀髓核消融的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（8）：5-7.

Clinical research of treating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope

ZHANG Cheng-qi WANG Xin PEI Ji-min

Department of Orthopedics,the First People′s Hospital in Xinxiang City of Henan Province,Xinxiang 453000,China

ObjectiveTo analyze the clinical characters and effect of treating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope.Methods54 patients with prolapse of lumbar intervertebral disc were selected in our hospital from January 2010 to December 2012.Single or bilateral “fenestration”surgery was performed by posterior Intervertebral-disc-scope way in 54 patients,then the operation of removal of nucleus pulposus,laminectomy and decompression and enlarging the lateral recces was used for releasing the nerve root compresed.During operation,C-arm X-ray machine was used for location,about 1.5 cm length of incision was made under local anesthesia or epidural anesthesia in the posterior median of lesion intervertebral space,the working channel was imbedded,partial vertebral plate was cut by bone drill.The diskoscope was put in,under TV monitoring,the vertebral plate was expanded furtherly,hypertrophic yellow ligaments and the projecting intervertebral tissues was bited and the nerve root canal was enlarged,then the compression of the dura and nerve root was removed completely.Results54 patients were followed-up for 6 months to 2 years.The outcomes were evaluated by Nakai standard,among 54 patients,42 were excellent,8 were good,4 were fair and no poor,the excellent and good rate was 92.6%.ConclusionTreating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope has the characters of small woods,little blood loss,quick postoperative recovery,low complications and short length of stay.It can remove nucleus pulposus tissue in the television monitoring,amplify the nerve root canal,keep the stability of the spine at the maximum degree.It has the better therapeutic effect to the vast majority of the patients with lumbar disc herniation.

Diskoscope;Prolapse of lumbar intervertebral disc;Clinical research

R681.5+3

B

1674-4721（2013）08(b)-0189-03

2013-04-18 本文編輯：許俊琴）