李家承

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中具有重要的戰(zhàn)略地位。隨著醫(yī)學(xué)教育觀念的不斷改變。以往“十年寒窗終身受用”的一次性教育觀念，已被基本醫(yī)學(xué)教育→畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育→繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育觀念所取代。住院醫(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)師提高實(shí)際診斷和治療能力的必要階段，也是臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)特有的階段，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分[1-3]。河北醫(yī)科大學(xué)哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，高度重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，近年來(lái)不斷學(xué)習(xí)和探索，在管理質(zhì)量、培訓(xùn)效果、規(guī)范化等項(xiàng)目上取得了初步的效果，筆者現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 培訓(xùn)基本情況

1.1 培訓(xùn)對(duì)象及時(shí)間 全院臨床、醫(yī)技科室的住院醫(yī)師（包括碩士研究生）。分為兩個(gè)階段，第一階段（培訓(xùn)時(shí)間：碩士研究生1年，本科生3年，?？粕?年）在二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)。第二階段（培訓(xùn)時(shí)間：碩士研究生及本科2年，專科3年）根據(jù)各學(xué)科特點(diǎn)進(jìn)行二級(jí)或三級(jí)學(xué)科的培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法 根據(jù)筆者所在醫(yī)院《住院醫(yī)師規(guī)范化實(shí)施細(xì)則》安排培訓(xùn)和考核工作。

1.2.1 參加工作3年以內(nèi)的住院醫(yī)師在二級(jí)學(xué)科及相關(guān)專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)，以提高、掌握相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷能力，規(guī)范基本技能操作；進(jìn)行嚴(yán)格的臨床診療操作技術(shù)的訓(xùn)練，并通過(guò)規(guī)定科目的考核。第一年住院醫(yī)師實(shí)行24 h住院負(fù)責(zé)制（不具備條件的，在院時(shí)間不少于12 h）。

1.2.2 參加工作3年以上的住院醫(yī)師在三級(jí)學(xué)科（本專業(yè)）培訓(xùn)，在前段基礎(chǔ)上進(jìn)行專業(yè)定向培訓(xùn)，進(jìn)一步掌握本專業(yè)的基本理論和臨床技能，逐步達(dá)到獨(dú)立處理本專業(yè)常見(jiàn)病、急重癥，參加科間會(huì)診，參加科室的實(shí)習(xí)教學(xué)帶教和科研工作。在此階段應(yīng)安排一年時(shí)間擔(dān)任總住院醫(yī)師工作。

1.3 考試、考核辦法

1.3.1 教材 住院醫(yī)師培訓(xùn)教材以人民衛(wèi)生出版社的本科教學(xué)課程教材、衛(wèi)生部醫(yī)政司主審、湖南醫(yī)科大學(xué)主編、湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版的《“三基”訓(xùn)練手冊(cè)》（第3版）和衛(wèi)生部醫(yī)政司主審、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組織編寫、人民軍醫(yī)出版社出版的《國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士“三基”訓(xùn)練叢書》為基本教材。

1.3.2 進(jìn)一步加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的管理工作，要求輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)培訓(xùn)科室一周內(nèi)書寫一份普通病歷，帶教教師修改后，科室主管主任審核后才能書寫病程記錄等其他醫(yī)療文件（普通病歷交科教處入住院醫(yī)師檔案）；主治醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任輪轉(zhuǎn)醫(yī)師指導(dǎo)教師，實(shí)行導(dǎo)師制；在轉(zhuǎn)科醫(yī)師出科時(shí)由培訓(xùn)科室組織一次基本技能和基本理論考試（試卷及考核表交科教處），培訓(xùn)科室根據(jù)平時(shí)表現(xiàn)進(jìn)行出科鑒定。

1.3.3 全體住院醫(yī)師（含碩士畢業(yè)后的住院醫(yī)師）每季度接受一次科教處組織的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的“三基”理論考核。

理論考試內(nèi)容：3年內(nèi)住院醫(yī)師為二級(jí)學(xué)科知識(shí)考試60分+英語(yǔ)40分，4～5年住院醫(yī)師內(nèi)容為三級(jí)學(xué)科理論知識(shí)60分+英語(yǔ)40分。

基本技能考核內(nèi)容：以《河北省醫(yī)務(wù)人員崗位基本技能訓(xùn)練和競(jìng)賽活動(dòng)方案》中規(guī)定的訓(xùn)練內(nèi)容為基礎(chǔ)，主要包括法律法規(guī)、醫(yī)療文件書寫、體格檢查、各種穿刺以及急救能力等。

1.3.4 分科室輪轉(zhuǎn)考核、階段考核、醫(yī)院考核。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)由所在科室考核，輪轉(zhuǎn)科室主任和帶教導(dǎo)師組成考核小組。每年由醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組組織考核小組進(jìn)行階段考核。要求：第一年考核與職稱定級(jí)相結(jié)合，第一階段考核合格方可進(jìn)入下一階段，第二階段培訓(xùn)結(jié)束，由院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組審定考核資格，組織進(jìn)行第二階段考核。考核內(nèi)容有臨床實(shí)踐、政治思想和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)理論、專業(yè)外語(yǔ)、醫(yī)療文書書寫、門急診中獨(dú)立處理常見(jiàn)病及急危重患者的能力、查房能力、撰寫論文和文獻(xiàn)綜述的能力。考核合格者視為完成筆者所在醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，取得晉升主治醫(yī)師資格。

2 培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 學(xué)員積極性不高，住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間雖然能夠得到獎(jiǎng)金發(fā)放，但對(duì)于負(fù)荷量很大的臨床任務(wù)而言，待遇相對(duì)較低。這種不平衡使學(xué)員對(duì)參加培訓(xùn)產(chǎn)生抵觸情緒，從而影響了學(xué)員的積極性，并直接影響培訓(xùn)效果。

2.2 由于筆者所在醫(yī)院無(wú)法給住院醫(yī)師解決住宿，導(dǎo)致24 h住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制無(wú)法落實(shí)，參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)相對(duì)減少。另外一些已結(jié)婚成家甚至有孩子的學(xué)員由于家庭原因無(wú)法保證正常的培訓(xùn)時(shí)間，甚至連12 h留院制都無(wú)法落實(shí)，嚴(yán)重影響了培訓(xùn)效果。

2.3 來(lái)自科室的阻力較大。由于臨床科室的工作量大，科室主任首先把學(xué)員看成科室勞動(dòng)力，本科室在人員不足的時(shí)候，把培訓(xùn)學(xué)員從輪轉(zhuǎn)科室召回本科室工作。這樣影響了住院醫(yī)師去其他科室的輪轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)的構(gòu)建受到限制。

2.4 帶教老師水平和責(zé)任心參差不齊目前住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中，筆者所在醫(yī)院規(guī)定各臨床科室?guī)Ы汤蠋煴仨毷歉吣曩Y主治以上職稱人員，但在實(shí)際工作中，住院醫(yī)師能夠接觸到的醫(yī)師最多是主治醫(yī)師，有的甚至是剛剛晉升主治的人員，而副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師居于二線，不直接管理患者。

2.5 部分科室主任和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)本項(xiàng)工作的重視程度不夠；科室對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師存在重使用輕帶教的傾向；部分科室對(duì)考核工作重視不夠，部分科室的考核流于形式；規(guī)章制度的建立健全及落實(shí)還不夠。此外，由于對(duì)帶教老師缺乏對(duì)應(yīng)的激勵(lì)制度，導(dǎo)致帶教老師對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作缺乏積極性和責(zé)任心。

3 改進(jìn)和完善住院醫(yī)師培訓(xùn)的對(duì)策

3.1 建立有效健全的住院醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，培訓(xùn)人員每次出科管理人員到科室進(jìn)行回訪，讓科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室醫(yī)生就培訓(xùn)人員在該科室的紀(jì)律、學(xué)習(xí)、思想等方面進(jìn)行評(píng)分，年終對(duì)回訪情況進(jìn)行匯總，從中評(píng)選出優(yōu)秀住院醫(yī)師，對(duì)優(yōu)秀醫(yī)師進(jìn)行物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，全院表?yè)P(yáng)，并將獎(jiǎng)勵(lì)情況納入個(gè)人住院醫(yī)師檔案作為憑證[4-7]。以此來(lái)激發(fā)培訓(xùn)人員的積極性，通過(guò)相互競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)培訓(xùn)效果。

3.2 建議嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)制度，不論科室如何困難一定要保證參訓(xùn)人員按計(jì)劃輪轉(zhuǎn)，培訓(xùn)管理人員每月對(duì)相關(guān)科室、人員帶教及輪轉(zhuǎn)情況進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果作為科室質(zhì)量考評(píng)依據(jù)。將輪轉(zhuǎn)人員的出勤情況與年度考核掛鉤，對(duì)不按時(shí)按質(zhì)量的完成輪轉(zhuǎn)任務(wù)的培訓(xùn)人員取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格[8-10]。對(duì)輪轉(zhuǎn)時(shí)間不夠的人員進(jìn)行延期培訓(xùn)，在沒(méi)有完成輪轉(zhuǎn)任務(wù)的情況下不予晉升主治醫(yī)師。

3.3 提高帶教老師教學(xué)水平和積極性。帶教老師在住院醫(yī)師進(jìn)入基地參加培訓(xùn)期間起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)院應(yīng)完善帶教老師遴選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于帶教老師承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)，人事部門可將住院醫(yī)師考核成績(jī)納入帶教老師的績(jī)效考核中，在職稱晉升和獎(jiǎng)金分配時(shí)考慮相應(yīng)的權(quán)重，以促進(jìn)帶教老師水平和工作積極性的提高[11]。

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