張艷 彭南海

甲狀腺惡性腫瘤或巨大的良性腫瘤可生長至上縱隔，侵犯氣管壁、食管壁，手術(shù)切除時(shí)可能致食管破損而未察覺，引起術(shù)后食管瘺[1-3]。該并發(fā)癥臨床上少見，文獻(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)將本科1例甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)食管瘺的護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲，于2011年8月因“發(fā)現(xiàn)左頸部有一腫塊”入院，查體：左側(cè)甲狀腺可觸及包塊，大小約2.5 cm×2 cm，包塊表面粗糙質(zhì)地較硬，邊界欠清，行CT檢查示：甲狀腺左葉占位并頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能大。入院后給予常規(guī)體檢和術(shù)前檢查，有手術(shù)適應(yīng)證，無明顯手術(shù)禁忌證，于2011年8月4日在全麻下“行甲狀腺左葉切除+左頸清掃術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯局部纖維結(jié)締組織和肌肉，術(shù)畢清醒拔除氣管插管返回病房，3 h后發(fā)現(xiàn)口腔不斷出血，量少，考慮可能為拔除氣管導(dǎo)管前吸痰時(shí)負(fù)壓過大致口腔黏膜或鼻腔出血，給予止血藥物處理，癥狀稍減輕，術(shù)后24～72 h 體溫37.9～39.0 ℃，術(shù)后24 h給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)頸部引流管引流出胃內(nèi)容物約15 ml，考慮為食管損傷，立即給予禁食、留置鼻胃管、抗生素營養(yǎng)支持等治療，置鼻胃管2 d后體溫降至正常，2周后頸部引流管無液體引流出，給予美蘭口服證實(shí)食管已修復(fù)后拔管，恢復(fù)良好，順利出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者手術(shù)回病房后發(fā)現(xiàn)口腔有出血，表現(xiàn)為很焦慮、緊張、恐懼，缺乏安全感，主動(dòng)與患者及家屬溝通，解釋出血原因，耐心安慰患者，消除其顧慮，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。

2.2 病情觀察 患者術(shù)后安返病房，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并做好記錄，備好手術(shù)后所需的急救用品，如氧氣裝置、負(fù)壓吸引裝置、氣管切開包、拆線包等急救物品?；颊咝g(shù)后24 h給予進(jìn)食流質(zhì)飲食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，呼吸不暢，測體溫38.5 ℃，報(bào)告醫(yī)生后給予禁食觀察，物理降溫，術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)頸部引流管引流出胃內(nèi)容物約15 ml，考慮為食管瘺并發(fā)癥，給予禁食、留置鼻胃管、抗生素、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，置管2 d后體溫逐漸降至正常。術(shù)后第3天病情平穩(wěn)，頸部切口敷料潔凈固定，無紅腫滲液，觀察頸部引流管未引流出胃內(nèi)容物。

2.3 加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥 術(shù)后密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律的變化，手術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，遵醫(yī)囑給予用生理鹽水5 ml，地塞米松5 mg，慶大霉素8萬U超聲霧化吸入，3次/d，以助于痰液及時(shí)排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥。保持頸部引流管固定通暢，定時(shí)擠壓，防止扭曲打折，以防瘺液引流不及時(shí)而導(dǎo)致窒息，注意觀察和準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量，患者術(shù)后第4天引流出淡血色液體70 ml，未出現(xiàn)胃內(nèi)容物，以后逐漸減少，引流液由血性液逐漸變?yōu)榈t色液體，術(shù)后引流量﹤5～10 ml/d，給予拔除引流管。

2.4 營養(yǎng)支持的護(hù)理 由于患者留置鼻胃管期間不能進(jìn)食，為了保證機(jī)體熱能和蛋白質(zhì)攝入，減少體重的丟失，糾正負(fù)氮平衡，改善全身營養(yǎng)狀況，給予全身支持療法，采用完全胃腸外營養(yǎng)﹙TPN﹚和鼻飼胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 囑患者取半臥位，遵醫(yī)囑給予500～1000 ml的能全力24 h內(nèi)緩慢勻速輸入，營養(yǎng)液溫度控制在38 ℃左右，防止滴入過快、過多，防止發(fā)生腹脹腹瀉，隨著傷口引流量的減少及病情的好轉(zhuǎn)，給予拔除鼻胃管后逐步改為口服軟質(zhì)少渣食物，防止因食管瘺口未完全愈合，食物殘?jiān)┏?，造成局部繼發(fā)感染。

2.4.2 腸外營養(yǎng)護(hù)理 TPN能為患者提供體內(nèi)代謝需要的營養(yǎng)，減少消化液的分泌，促進(jìn)瘺口的愈合。

2.5 一般護(hù)理 患者術(shù)后24 h測體溫38.5 ℃，給予積極采取降溫護(hù)理。首先，采用物理降溫：溫水擦浴，過30 min后復(fù)測體溫，仍持續(xù)上升，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，用藥期間，患者出汗較多，予及時(shí)擦干汗液，更換衣褲及床單，防受涼，保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)補(bǔ)充水分。指導(dǎo)患者多休息，保持病房適宜的溫濕度，安靜的環(huán)境，室內(nèi)空氣流通等。由于患者禁食，留置鼻胃管，易產(chǎn)生口腔感染、口臭、口腔干燥不適，每日用呋喃西林溶液棉球擦洗口腔2次/d，并用溫水漱口，保持口腔清潔，舒適，防止口腔并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

食管瘺患者由于食管損傷，不能進(jìn)食，營養(yǎng)狀況差。因此，在治療護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，為糾正患者的營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護(hù)理，配合正確的飲食指導(dǎo)，改善患者的營養(yǎng)狀況，降低由于營養(yǎng)不良所致的并發(fā)癥，促進(jìn)瘺口的愈合。

總之，甲狀腺術(shù)后并發(fā)食管瘺比較少見，一旦發(fā)生給患者身心帶來巨大痛苦，護(hù)士術(shù)后仔細(xì)觀察病情，積極處理患者存在的問題以及采取措施預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要，這是術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵。

[1]王列，曲樂豐.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤術(shù)后食管瘺一例報(bào)告[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20﹙7﹚：448.

[2]高淑芳，彭彩麗.1例甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)食管瘺的護(hù)理體會(huì)[J].中原醫(yī)刊，2005，32﹙24﹚：90.

[3]馮海波，岳長生.甲狀腺癌術(shù)后食管瘺致頸總動(dòng)脈破裂1例[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16﹙5﹚：723.