張媛 毋磊 孟寶璽 趙麗

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是將皮膚擴(kuò)張器置人正常皮膚下，然后通過(guò)注射壺向擴(kuò)張器內(nèi)注射液體，用以增加擴(kuò)張器容量，使其對(duì)表面皮膚軟組織產(chǎn)生壓力，通過(guò)擴(kuò)張機(jī)制對(duì)局部的作用，使組織和表皮細(xì)胞分裂增殖及細(xì)胞間隙拉大，從而增加皮膚面積，通過(guò)增加的皮膚面積進(jìn)行組織修復(fù)的一種方法[1]。與傳統(tǒng)的瘢痕切除植皮相比，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。其修復(fù)瘢痕后，皮膚的色澤、質(zhì)地、厚薄以及外觀與受區(qū)相似，并且不增加新的供區(qū)瘢痕，是修復(fù)頸部瘢痕較理想的手術(shù)方法，近年來(lái)在臨床廣泛開(kāi)展。但由于擴(kuò)張器周期長(zhǎng)，術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥也非常常見(jiàn)，本院自2008年以來(lái)應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器修復(fù)頸部燒傷后瘢痕29例，通過(guò)我們精心的護(hù)理，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均達(dá)到了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男10例，女19例，年齡10～56歲，平均26歲，均為頸部瘢痕畸形影響外貌和功能。

1.2 方法 ①擴(kuò)張器選擇:根據(jù)瘢痕的面積及二期手術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)方案選擇合適形狀和型號(hào)的擴(kuò)張器。②手術(shù)方法:手術(shù)分兩期進(jìn)行。第1期:埋置擴(kuò)張器。在瘢痕的外圍選擇合適的供區(qū)，切口方向與擴(kuò)張囊平行或垂直，在頸闊肌深層分離腔隙，放置擴(kuò)張囊，皮下埋置注射壺，縫合切口，擴(kuò)展器內(nèi)即時(shí)注水20～30 ml不等。為防止血腫，分離腔隙內(nèi)放置負(fù)壓吸引管，兩天后拔除。拆線后即開(kāi)始間斷注水?dāng)U張，擴(kuò)張時(shí)間6～9周。第2期:當(dāng)擴(kuò)張量達(dá)到要求時(shí)，將擴(kuò)張的皮膚設(shè)計(jì)形成推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋切除瘢痕后的缺損區(qū)[2]。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 頭頸部瘢痕患者因其容貌損害，患者長(zhǎng)期承受巨大的心理壓力，造成內(nèi)心自卑感。對(duì)手術(shù)改善其外貌和功能具有強(qiáng)烈的要求，寄希望通過(guò)手術(shù)能讓他們恢復(fù)容貌，但同時(shí)又對(duì)手術(shù)存有疑慮，擔(dān)心手術(shù)達(dá)不到預(yù)期效果，對(duì)醫(yī)護(hù)人員依賴性強(qiáng)。我們根據(jù)患者不同的理解能力和知識(shí)水平，利用不同的方法給予必要的解釋，使患者了解手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的問(wèn)題等，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)效果。使患者明確手術(shù)能夠改善外觀和功能，但不可能完全解決瘢痕復(fù)發(fā)問(wèn)題，以取得患者及家屬的理解與配合。由于手術(shù)分兩期完成，時(shí)間較長(zhǎng)，注水期的疼痛，擴(kuò)張部位隆起，影響外觀、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等問(wèn)題預(yù)先告知患者和家屬，取得他們的理解和支持。注意與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通、交流，評(píng)估患者的心理健康狀況，根據(jù)患者的心理特征給予針對(duì)性的心理行為干預(yù)及松弛療法，尤其是心理期望值較高的患者，應(yīng)特別注意術(shù)前的心理溝通，必要時(shí)讓手術(shù)成功患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)其信心，使其身心處于最佳狀態(tài)和主動(dòng)配合治療。

2.1.2 皮膚護(hù)理 手術(shù)前根據(jù)手術(shù)部位，做好術(shù)野范圍內(nèi)的皮膚清潔及備皮工作，尤其注意瘢痕及隱蔽處的皮膚污垢，減少傷口感染的機(jī)會(huì)，提高手術(shù)成功率。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 傷口滲血情況的觀察 頭頸部血運(yùn)豐富，出血多，易形成血腫。一旦血腫形成不能及時(shí)處理，就會(huì)影響傷口愈合，增加傷口感染幾率，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，嚴(yán)重時(shí)可使氣管受壓以致呼吸因難。因此手術(shù)后患者要平臥位，進(jìn)食流質(zhì)無(wú)渣飲食，嚴(yán)密觀察引流管出血情況及血壓變化。術(shù)后一般負(fù)壓引流48～72 h，應(yīng)注意保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流量，觀察引流物，防止引流管折疊、受壓、脫落。本組29例患者中有5例術(shù)后護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)引流量較多，由我們值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)腔內(nèi)血腫形成，及時(shí)行血腫清除并創(chuàng)腔止血，避免了血腫進(jìn)一步的加重，最終5例患者均擴(kuò)展成功。

2.2.3 保持傷口清潔 由于頸部傷口容易被患者進(jìn)食的食物殘?jiān)廴荆虼颂貏e注意保持傷口周?chē)鷥?nèi)清潔，做到有污染時(shí)及時(shí)清理，有效的減少感染發(fā)生幾率，本組29例患者無(wú)1例出現(xiàn)傷口感染。

2.2.4 擴(kuò)張器注水期的護(hù)理 傷口拆線后一周開(kāi)始注水，一般每周2次，每次約擴(kuò)張器容量的10%，注水時(shí)一定要用4號(hào)一次性使用靜脈輸液針頭，針頭細(xì)損傷小便于操作，因針頭過(guò)粗時(shí)易引起注射壺滲漏。注水時(shí)注意觀察擴(kuò)張皮膚血運(yùn)情況，若皮膚顏色發(fā)白，則停止注水，同時(shí)注意患者主訴，了解局部疼痛情況。如果疼痛明顯，則停止注水，如注水后疼痛持續(xù)2 h以上伴血液循環(huán)不良，應(yīng)及時(shí)抽出囊內(nèi)適量液體減壓，并給予適量止痛劑。

3 結(jié)果

擴(kuò)張器共植入29例次，全部擴(kuò)張器注射壺內(nèi)置，其中5例出現(xiàn)1期手術(shù)時(shí)出現(xiàn)血腫，及時(shí)清除后正常擴(kuò)展。4例2期手術(shù)時(shí)出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，換藥愈合。所有患者均痊愈出院，患者滿意度達(dá)百分之百，無(wú)一例出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

4 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)因其能提供與受區(qū)完全匹配的皮膚軟組織，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)無(wú)后遺畸形和嚴(yán)重瘢痕，治療效果好而廣泛的應(yīng)用于臨床;但由于其皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)需兩次手術(shù)和2～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的注液擴(kuò)張，并發(fā)癥也非常常見(jiàn)，包括感染、出血、擴(kuò)張器外露等。尤其在頸部手術(shù)中，因頸部組織基底軟，組織血運(yùn)豐富，其并發(fā)癥及失敗率較高，其失敗率據(jù)報(bào)道可達(dá)25.5%[3]，導(dǎo)致很多醫(yī)患之間的糾紛，對(duì)患者和醫(yī)院都造成不必要的損失。而我科通過(guò)積極加強(qiáng)患者術(shù)前的護(hù)理工作，尤其是術(shù)前的心理護(hù)理，努力使患者能夠正確認(rèn)識(shí)自身疾病、術(shù)后效果和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)反復(fù)告知和心理疏通，患者基本對(duì)手術(shù)效果和風(fēng)險(xiǎn)有了明確的認(rèn)識(shí)，有效的減少了醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)?？v然部分患者術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，因術(shù)前的有效溝通，可以大大降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。如本組有4例出現(xiàn)皮瓣的部分壞死，因術(shù)前已充分溝通告知其有這樣的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)并發(fā)癥后患者能夠理解，雖未完全達(dá)到預(yù)期效果，但并未出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者最終對(duì)治療結(jié)果仍表示滿意。另一方面，細(xì)心和科學(xué)的護(hù)理可以有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，本組5例患者1期手術(shù)后出現(xiàn)血腫，由護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告處理，及時(shí)清除了血腫，從而避免了更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術(shù)前良好的心理護(hù)理，術(shù)后仔細(xì)的臨床觀察，對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，避免醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)患糾紛起著重要的作用。

[1]王煒.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù).整形外科學(xué)(上).浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999，9:29.

[2]雷永紅，魯開(kāi)化，艾玉峰，等.皮膚擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn).中華醫(yī)藥美學(xué)美容雜志，2003，9(6):378-379.

[3]王少華，魯開(kāi)化，郭樹(shù)忠.面頸部擴(kuò)張器外露原因及預(yù)防處理.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995(03):209-210.