關(guān)旭

Pilon's骨折是臨床上較常見的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅱ、Ⅲ型骨折移位后閉合復(fù)位及維持對位有難度，臨床上常需切開內(nèi)固定［1］。這種骨折如果治療措施不當(dāng)或不及時可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。我院應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Pilon's骨折24例患者，取得了良好的臨床治療結(jié)果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月至2011年7月我們臨床收治pilon骨折患者28例，男18例，女6例，年齡在22～48歲，平均年齡在34.3歲。其中II、Ⅲ型pilon骨折有24例，18例為Ⅱ型骨折，6例為Ⅲ型骨折。閉合性骨折20例，開放骨折GustiloⅡ型骨折4例，手術(shù)方法均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時間5 h至11 d。

1.2 手術(shù)方法 為了恢復(fù)小腿長度并起到支撐作用，首先切開復(fù)位腓骨骨折加壓鋼板或1/3管狀鋼板固定取脛骨前內(nèi)側(cè)切口，注意其與腓側(cè)切口之間皮橋?qū)挾纫笥诘扔? cm，然后將骨折塌陷的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面撬起，在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖對位，骨塊固定用克氏針或小空心釘。復(fù)位后若干骺端有骨缺損則取對側(cè)髂骨植骨。最后用三葉形解剖鋼板或T型解剖鋼板固定于脛骨的內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)，以支撐脛骨。手術(shù)后用石膏托固定，時間在6～8周。本組病例中3例腓骨未骨折，只行脛骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。17例采用三葉形解剖鋼板固定，7例采用T型解剖鋼板固定。共有11例取自體髂骨植骨。

2 結(jié)果

療效判定：優(yōu)：步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)沒有腫痛，活動正常。良：步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)有輕微腫痛，活動度為正常的3/4?？桑翰綉B(tài)正常，活動時踝關(guān)節(jié)有疼痛，活動度只有正常的1/2。差：關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜止時有疼痛，活動度不到正常的活動度的1/2。本組所有患者隨訪時間在6～18個月，手術(shù)后傷口一期愈合20例，延遲愈合3例，感染致慢性骨髓炎1例。

3 討論

3.1 損傷機(jī)制 Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端并波及脛骨下端關(guān)節(jié)面的骨折。1911年Destort首先用“Pilon骨折”來描述此種損傷。其發(fā)生率占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7%～10%，約有80%合并同側(cè)腓骨骨折［2］。關(guān)于其損傷機(jī)制的探討一種是跌傷或扭傷造成的低能損傷，脛骨遠(yuǎn)端以旋轉(zhuǎn)剪切損傷為主，關(guān)節(jié)面破壞輕;另一種損傷機(jī)制是交通事故或高處墜落造成的高能損傷，常造成脛骨遠(yuǎn)端干骺端的粉碎骨折，關(guān)節(jié)面塌陷碎裂。

3.2 分類 Pilon骨折的分類方法較多，有Ovadia-Beals分類，Muller分類，Kellam-Wadda以及Ruedi-Allgower分類等方法，但分類的是為了更好的指導(dǎo)治療方案和提示預(yù)后。我們在臨床上中，主要采用的是Ruedi-Allgower分類方法，這也是最常用的方法。Ⅰ型：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面劈裂骨折無明顯移位;Ⅱ型：關(guān)節(jié)面骨折有移位而粉碎程度小;Ⅲ型：關(guān)節(jié)面骨折粉碎嚴(yán)重。

3.3 手術(shù)時機(jī)的選擇 本組患者受傷至手術(shù)時間為5 h至11 d，有2例開放Pilon骨折均一期行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。結(jié)果為傷口一期愈合10例，二期愈合1例，GustiloⅢ型Pilon骨折1例術(shù)后發(fā)生感染而導(dǎo)致慢性骨髓炎的并發(fā)癥發(fā)生，形成竇道經(jīng)久不愈，于術(shù)后一年余行踝上截肢。Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折通常是由于高能損傷所造成，骨折的同時有時合并有局部軟組織創(chuàng)傷，這時軟組織薄弱且包容能力差，如果手術(shù)不及時可造成傷口不能一期關(guān)閉、皮緣壞死、傷口感染及內(nèi)固定物和骨外露。我們認(rèn)為閉合的Pilon骨折，其手術(shù)時機(jī)最好在傷后6～8 h內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)榇藭r軟組織的腫脹程度遠(yuǎn)沒有發(fā)展的很嚴(yán)重，或手術(shù)時機(jī)選擇在傷后7～10 d手術(shù)也是不錯的選擇，因?yàn)檫@段時間經(jīng)過對癥處理治療后的軟組織腫脹已經(jīng)消退。也就是說GustiloⅠ型和Ⅱ型的Pilon骨折，如果患者當(dāng)時病情為軟組織污染及損傷不十分嚴(yán)重，評估在術(shù)后軟組織能夠包容好脛骨和內(nèi)植物，此時建議行一期清創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定。值得注意的是，GustiloⅢ型的Pilon骨折一期手術(shù)發(fā)生其感染并發(fā)癥的幾率很高，因此，應(yīng)先把傷口清創(chuàng)縫合，跟骨骨牽引以維持脛骨的長度和力線，傷口愈合后二期處理Pilon骨折。Rommens等學(xué)者［3］認(rèn)為此種骨折的處理可分為兩個階段。一期先清創(chuàng)后重建腓骨，同時脛骨使用超關(guān)節(jié)外固定支架固定以保持脛骨長度和力線，待軟組織損傷恢復(fù)后二期處理脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折大大降低術(shù)后感染的機(jī)會。

3.4 治療方法 Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)按Ruedi于1969年提出的原則：①重建腓骨并內(nèi)固定以恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度。②暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面同時解剖復(fù)位。③移植松質(zhì)骨于脛骨干骺端骨缺損處。④在脛骨內(nèi)側(cè)行鋼板固定。本組Pilon骨折均按以上原則實(shí)施，采用T形解剖鋼板固定或三葉形固定，有11例患者在術(shù)中采取了髂骨植骨的方法基本達(dá)到了解剖復(fù)位、加強(qiáng)固定和術(shù)后早期活動。本文認(rèn)為，對于脛骨遠(yuǎn)端骨折粉碎且骨折塊較小并伴有嚴(yán)重軟組織損傷的Ⅲ型Pilon骨折用鋼板固定不能達(dá)到理解的復(fù)位效果和加強(qiáng)固定的效果，而且術(shù)后感染幾率可能很高，因此建議行脛骨遠(yuǎn)端有限固定結(jié)合超踝關(guān)節(jié)外固定架固定治療是比較滿意的的治療方法之一，而且這種治療方法侵?jǐn)_局部軟組織少，恢復(fù)關(guān)節(jié)面對位效果較好，維持脛骨遠(yuǎn)端的長度和力線，帶關(guān)節(jié)的外固定架允許關(guān)節(jié)早期活動磨造關(guān)節(jié)面以減少病損。

總之，臨床按照Ruedi提出的四步治療原則可使切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效得到大大提升。國內(nèi)彭阿欽［4］等人于2002年報道切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的優(yōu)良率為71%，而本組病例的優(yōu)良率更高，獲得滿意臨床效果。因此，我們要根據(jù)骨折類型和軟組織條件選擇好手術(shù)治療時機(jī)和治療方案就可獲時切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折滿意療效。

［1］張波，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志，2001，21：403．

［2］趙定鱗主編.骨科學(xué)新理論和新技術(shù).上海：上?？萍冀逃霭嫔?，1999：218．

［3］Rommens PM，Claes P，Broos PL.Therapeutic strategy in pilon fractures type C2 and C3：soft tissue damage changes treatment protocol.Acta Chir Belg，1996：85．

［4］彭阿欽，潘進(jìn)社.切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17：354．