史瑞峰

近年來(lái)隨著抗菌藥物種類(lèi)的增多，而細(xì)菌菌譜的變化和耐藥菌株又不斷增加，以及抗生素的廣泛使用，臨床上治療慢性肺感染特別是院內(nèi)感染的困難越來(lái)越大。從2009年1月至目前，我們對(duì)肺部感染的患者(包括重癥感染)20例，在采取一般內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上加用電子纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗并注入藥物的方法取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例均為住院患者，男12例，女8例;年齡37～72歲，平均61.5歲;病程7 d～30 d?；颊叻謩e為：肺感染12例，急性肺膿腫3例，支氣管擴(kuò)張并感染2例，胸外傷后肺不張1例，吸入性肺炎肺實(shí)變2例。全部患者均行肺部CT、血常規(guī)、痰培養(yǎng)等明確診斷;其中痰培養(yǎng)陽(yáng)性者11例，多為革蘭陰性桿菌。臨床癥狀有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰，其中痰中帶血3例，胸痛3例，部分患者有不同程度的呼吸困難;經(jīng)皮血氧飽和度在85%～94%左右。大多患者肺部體征局部有濕啰音;7例患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征。血常規(guī)示白細(xì)胞增高的17例。正常者3例，但中性粒細(xì)胞均大于80%，入院前全部應(yīng)用抗菌素，包括頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等，應(yīng)用時(shí)間在5～10 d，但治療效果差。入院后全部病例均給予抗感染、祛痰、平喘等治療，在病情好轉(zhuǎn)不明顯的情況下給予纖支鏡下支氣管肺泡灌洗術(shù)。全部患者均符合支氣管鏡適應(yīng)征，無(wú)明顯禁忌證存在。

1.2 檢查及治療方法 檢查前常規(guī)做支氣管鏡的準(zhǔn)備工作，包括血化驗(yàn)及空腹6 h等。術(shù)前予利多卡因及地卡因局部吸入麻醉，術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，血氧飽和度在95%以上，并常規(guī)吸入氧氣。流量在3～5 L/min。治療組全部使用日本奧林巴斯BF-1T150電子支氣管鏡，鏡下檢查各段支氣管無(wú)新生物及其他病變后，結(jié)合術(shù)前胸部CT的定位結(jié)果，尋找病變部位的支氣管口，見(jiàn)有膿性痰液涌出時(shí)，用負(fù)壓間斷吸取痰液(負(fù)壓達(dá)500～600 cmH2O)，并收集到無(wú)菌裝置，以備送檢行培養(yǎng)。用加溫至37.0℃ 的生理鹽水100～150 ml，分次注入病變的支氣管內(nèi)。每次注入10～20 ml，停留2 min左右，再次同樣負(fù)壓吸出灌洗液，如此反復(fù)多次，直至吸出液清晰為止，再注入抗生素阿米卡星稀釋液或左氧氟沙星注射液，術(shù)前診為肺膿腫患者或有臭痰者再注入甲硝唑注射液加地塞米松5～10 mg［1］，用37℃生理鹽水5 ml稀釋后，注入病變支氣管內(nèi)保留，然后退鏡。全部灌洗過(guò)程在20 min左右完成。檢查負(fù)壓瓶回抽的液量，確保留在肺內(nèi)的液體量不超過(guò)注入液量的20～30%。操作過(guò)程中患者如有胸悶、氣短或經(jīng)皮血氧飽和度下降到80%時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)灌注間歇時(shí)間并加大氧氣吸入流量。每位患者灌洗次數(shù)據(jù)病情改善程度不等，為1～5次。

2 結(jié)果

顯效：(咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少，體溫正常，血白細(xì)胞、血?dú)夥治稣＃夭坑跋駥W(xué)示炎癥明顯消失、無(wú)肺不張，痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性)13例;有效：(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀消失，血象恢復(fù)正常，胸片或胸部CT示病灶完全吸收或僅遺留少許纖維索條陰影者)5例。無(wú)效：(癥狀無(wú)改善，X線(xiàn)胸片無(wú)改善)2例。

3 討論

纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療肺部感染性疾病主要目的在于清洗氣道和吸出中小氣管內(nèi)的黏稠分泌物，并給予清除痰栓、血塊等氣道內(nèi)異物，促使支氣管通暢，從而改善通氣，應(yīng)用氣管鏡反復(fù)多次沖洗氣道。近年來(lái)，由于抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥、變異，疾病多為一些致病力較強(qiáng)的細(xì)菌及耐藥菌混合所致的感染，臨床用藥治療比較棘手。全身用藥在支氣管腔內(nèi)及肺內(nèi)的濃度較低，肺泡灌洗后局部注入阿米卡星或左氧氟沙星液，起到直接殺滅細(xì)菌的作用。在結(jié)合全身用藥，治療肺部感染，效果明顯提高。在治療過(guò)程中，3例肺膿腫全部治愈，吸入性肺炎治療后次日發(fā)熱緩解，最終肺部影像顯示完全治愈，肺不張患者經(jīng)治療后3日內(nèi)肺部影像基本恢復(fù)正常。個(gè)別重癥肺炎及肺膿腫患者須經(jīng)2～5次鏡下治療。但最終均取得較好的治療效果。2例無(wú)效的患者因全身狀態(tài)差，低蛋白血癥而治療效果差。所以我們認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療肺感染性疾病是簡(jiǎn)單、有效的局部治療方法，用藥少，效果佳，療程縮短，不良反應(yīng)少，是適合有條件醫(yī)院開(kāi)展的適宜性技術(shù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案). 中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)：202．