邱新生

結(jié)核病的治療雖取得了一定的進(jìn)展，但結(jié)核性損毀肺的治療仍然是醫(yī)學(xué)界的一大難題。其發(fā)生機(jī)制是由于反復(fù)性的結(jié)核感染導(dǎo)致肺組織干酪樣改變、空洞形成和肺組織廣泛纖維化，進(jìn)而造成肺功能喪失的不可逆性改變[1]。我科2005年7月至2011年7月應(yīng)用全肺切除術(shù)治療結(jié)核性損毀肺64例，在治療過(guò)程中得到一些體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例為2005年7月至2011年7月我科收治的結(jié)核性損毀肺患者。其中男41例，女23例，年齡22～58歲，平均年齡(41.5±14.6)歲。患者病程1～12年，平均(4.9±2.3)歲;患者表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶和咳血癥狀?；颊呓?jīng)CT明確診斷左側(cè)損毀肺39例、右側(cè)損毀肺25例，所有患者均進(jìn)行了痰抗酸桿菌涂片，陽(yáng)性表現(xiàn)22例，陰性表現(xiàn)42例。所有患者在術(shù)前均應(yīng)經(jīng)接受6個(gè)月以上的系統(tǒng)抗結(jié)核治療。膿胸患者術(shù)前均抗炎同時(shí)采用胸腔閉式引流術(shù)引流、待引流液變清和量少于50 ml手術(shù);糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖指標(biāo)后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全麻，選取患側(cè)第4或第5肋間開胸顯露胸腔，鈍性分離和銳性分離相結(jié)合處理肺組織與周圍的粘連，分離過(guò)程注意創(chuàng)面的止血。將患側(cè)肺組織的肺動(dòng)脈和肺靜脈分別結(jié)扎切斷，近心端采用雙重結(jié)扎和縫扎的方法處理。然后游離支氣管，殘端采用潛行支氣管周圍組織的縫線結(jié)扎，再用一次性支氣管縫閉器閉合確實(shí)，殘端用縱隔胸膜包埋。胸導(dǎo)管可在膈肌與下肺靜脈之間進(jìn)行雙重結(jié)扎，防止乳糜瘺發(fā)生。創(chuàng)面徹底的進(jìn)行止血，放置胸腔引流管后逐層關(guān)胸。

2 結(jié)果

本組患者64例，其中39例患者行左全肺切除術(shù)，25例行右全肺切除術(shù)。痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性的22例患者均轉(zhuǎn)陰。術(shù)后隨訪1年，患者并發(fā)支氣管胸膜瘺4例、血胸2例、膿胸1例、乳糜胸1例，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后均獲得痊愈，無(wú)死亡比例。

3 討論

外科手術(shù)治療是目前治療結(jié)核性損毀肺的有效方法，通過(guò)手術(shù)治療可以有效的清除肺內(nèi)的感染灶，利于通氣/血流比值的明顯改善，肺功能得到有效的恢復(fù)[2]。嚴(yán)格的把握手術(shù)的適應(yīng)證和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是取得良好治療效果的關(guān)鍵。劉景亮[3]等研究報(bào)道表明，肺組織最大通氣量(MVV)大于55%的預(yù)計(jì)值、第1秒用力呼氣量(FEV1)大于2L是全肺切除術(shù)的基本指征。而進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MVV小于50%、FEV1少于2 L、PCO2大于45 mm Hg，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率將成倍的增高。因此，對(duì)于年齡大于60歲以上，肺功能指標(biāo)不能達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇。損毀肺的患者由于長(zhǎng)期處于高消耗的狀態(tài)、以及手術(shù)的過(guò)程復(fù)雜、難度高、術(shù)中出血量多等原因，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備是完全必要的，首先，應(yīng)當(dāng)積極的糾正患者低蛋白血癥、貧血的狀態(tài);其次，術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的進(jìn)行6個(gè)月以上的系統(tǒng)的敏感的抗結(jié)核治療、最后，對(duì)患者存在的各種并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)予以及時(shí)的治療、消除患者存在的感染狀態(tài)、咳痰量應(yīng)＜50 ml/d;胸腔引流患者應(yīng)使引流液變清、引流量＜50 ml/d;患者的空腹血糖應(yīng)控制在8 mmol/L以下;保證充足的備血是能夠降低術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的有效手段。支氣管胸膜瘺是術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道[4]，結(jié)核性損毀肺支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為2% ～6%，而本組患者1.56%的發(fā)生率遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道，得益于術(shù)中支氣管殘端縫扎后再用一次性支氣管縫閉器閉合，值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，應(yīng)用全肺切除術(shù)治療結(jié)核性損毀肺臨床效果顯著、但存在著手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大和術(shù)后并發(fā)癥多的特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)充分做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備、及時(shí)有效的處理術(shù)后并發(fā)癥，可有利于患者的康復(fù)、提高患者的生存質(zhì)量。

[1]張朝東，徐先全，周勝年，等.結(jié)核性毀損肺的外科治療.中國(guó)綜合臨床，2007，23(6):548-549.

[2]王剛，王盛，周旭東，等.低肺功能肺結(jié)核毀損肺患者行全肺切除手術(shù)的療效探討.臨床肺科雜志，2012，17(2):294-296.

[3]劉景亮，金鋒，戰(zhàn)英，等.69例結(jié)核性毀損肺全肺切除術(shù)治療的分析.臨床肺科雜志，2010，15(7):971-972.

[4]顧江魁，葛陽(yáng)，陶立偉.結(jié)核性毀損肺外科治療34例分析.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35(4):383-384.