寧東晨

1 臨床資料

本組男91例，女82例。右踝102例，左踝71例。受傷情況：擠壓傷59例，車禍傷92例，墜落傷22例。開放性骨折44例，閉合性骨折129例。173例中得到隨訪165例，隨訪內容包括術后傷口愈合情況、骨折愈合情況、患足功能恢復情況、是否有后遺癥。隨訪最短半年，最長3年，平均2.0年。骨折平均愈合時間3.0個月。優(yōu)良率達91.6%。

手術在椎管內麻醉下進行。手術入路視開放骨折還是閉合性骨折。開發(fā)性骨折優(yōu)先選擇傷口處。閉合性傷口可參考骨折位置。選踝關節(jié)后外側入路，手術切口設計位于外踝和跟腱之間，根據骨折和韌帶損傷情況決定傷口長短和方向，切開皮膚、皮下組織，逐層分離，向兩側牽開顯露后踝骨折，將后踝復位，先打入1枚克氏針作固定針，在跟腱外側打入空心釘導針1-2根固定后踝骨折，確定固定牢固后擰入4.0 mm空心釘固定后踝。脛距關節(jié)面解剖復位后，拔除固定克氏針。復位外踝骨折，鋼板螺絲釘固定外踝，并用一枚拉力釘固定下脛腓。內踝骨折固定與其他方法相同，復位后內固定，止血徹底后沖洗傷口。手術時間40～70 min，均在止血帶下進行。確定固定牢固關節(jié)活動良好后，修復損傷軟的組織，逐層縫合包扎。石膏外固定5周。手術后8周取出拉力螺釘后可負重行走，對內踝和外踝的骨折，如使用可吸收螺釘固定，可避免日后取內固定時對關節(jié)造成新的創(chuàng)傷，12周可棄拐行走。

2 討論

踝關節(jié)由脛骨，腓骨下端和距骨形成，是人體負重最大的屈式關節(jié)，關節(jié)結合緊密，以屈伸為主要動力方向，以負重為主要功能，是將人體重力由垂直狀轉化為弓狀平面負重形成的重要關節(jié).踝關節(jié)骨折均為關節(jié)內骨折［1］。手術指征：①開放性骨折。②嚴重的不穩(wěn)定性骨折。③閉合復位失敗骨折。④有軟組織嵌入骨折。⑤內翻內踝骨折塊較大骨折。⑥足背伸側脛骨前緣大塊骨折。⑦后踝骨折波及脛下關節(jié)面1∕3以上骨折。踝關節(jié)損傷一般先是內踝或外踝，然后才是后踝，因此復位時應先復位后踝，再復位內外踝，脛骨的后側關節(jié)面復位對以后踝關節(jié)功能恢復至關重要，錯誤會使后踝的復位變得困難，復位時，縱向牽引使塊復位是重點。手術切口根據外踝骨折的長度可適當弧形向外，因后踝位置深，顯露難度大，首先顯露后踝，然后顯露外踝;但固定時先外踝然后后踝，最后內踝。對于外踝骨折的固定可根據骨折線走形來決定后踝骨折是否做內固定，后踝骨折累及關節(jié)面＞25%時需行內固定，有學者認為［2］，內，外踝骨折復位內固定后，后踝可自行復位。后踝骨折傳統(tǒng)的手術方法［3］是經內踝切口向后顯露后踝骨折，先行外踝復位固定，然后整復后踝骨折，自前向后用松質骨螺釘固定。后外側入路次入路兼顧外踝與后踝，顯露充分，減少軟組織損傷。內、外踝的完整性是踝關節(jié)穩(wěn)定性的前提，而后踝的復位和固定，對于減少及延緩晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生有重要的意義。對于下脛腓聯(lián)合分離的治療，骨折固定后，下脛腓聯(lián)合用1～2枚皮質骨螺絲釘固定下脛腓聯(lián)合。術后早期行不負重功能鍛煉。術后12周、負重行走前取出固定下脛腓聯(lián)合的螺絲釘。外踝或腓骨的復位固定也十分重要解，術中盡可能做到解剖復位，特別注意恢復腓骨的正常長度以及腓骨在脛骨腓骨切跡中的位置。雙踝骨折先行外踝固定，再固定內踝。踝關節(jié)骨折手術既要要看關節(jié)面受損的情況，更要看踝關節(jié)的穩(wěn)定情況，穩(wěn)定無移位可保守治療，而不穩(wěn)定的移位骨折最好選擇切開復位內固定。踝關節(jié)穩(wěn)定性不僅要看骨折類型，還要看軟組織損傷情況。踝關節(jié)創(chuàng)傷中，距骨為應力交點［4］從生物力學觀點來看，脛距關節(jié)和腓距關節(jié)輕微解剖移位均可引起距骨上應力的變化，而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生［5］常規(guī)X光片不能診斷韌帶是否損傷，還應加照應力片。當然，手術還需要考慮患者的年齡、身體基本情況等。

［1］胥少訂，葛寶豐，徐印茨．實用骨科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：740．

［2］梁軍，于建華，等．踝關節(jié)骨折的手術治療．中華骨科雜志，2002，22(10)：603607．

［3］卡納爾主編.盧世璧譯.坎貝爾骨科手術學.濟南：山東科學技術出版社，2001：55-56．

［4］趙建寧．踝關節(jié)骨折與創(chuàng)傷性關節(jié)炎．骨與關節(jié)損傷雜志，1997，12(2)：117．

［5］郭世紱主編.臨床骨科解剖學.第1版．天津科學技術出版社，1998：848-911．