李壽龍 韋和平 韋處青

睪丸扭轉(zhuǎn)系指患者的精索沿其縱軸方向發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使其睪丸血供受損，導(dǎo)致睪丸缺血性病變[1]。睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科較常見(jiàn)的陰囊急診，臨床誤診率高，以致延誤治療[2]。為提高對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診治水平，我們對(duì)2001年1月至2012年9月在我院就診，經(jīng)手術(shù)探查后證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)的56例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月至2012年9月間，在我院經(jīng)手術(shù)探查后證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)的患者共56例，年齡16～45歲，中位年齡28歲。所有患者術(shù)前均由患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)。左側(cè)42例，右側(cè)14例，均為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)。病程2 h～8 d，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜6 h者15例，6～12 h者6例，＞12 h者35例。56例均有患側(cè)睪丸疼痛、腫大、抬高及橫位，睪丸觸痛明顯，與附睪分界不清，質(zhì)地變硬，提睪反射消失，睪丸抬高試驗(yàn)(Prehn征)陽(yáng)性52例，伴有惡心、嘔吐，伴發(fā)熱13例;其中32例于晨起時(shí)突發(fā)，16例于睡眠時(shí)發(fā)生，6例在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，2例在性交后發(fā)生。56例術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，均顯示患側(cè)睪丸上移，較對(duì)側(cè)睪丸體積明顯增大，睪丸內(nèi)見(jiàn)小片狀弱回聲區(qū)及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;睪丸上方有異?；旌匣芈晥F(tuán)，與附睪分辨不清，精索增粗;其中51例提示睪丸血流信號(hào)減弱或消失。

1.2 治療方法 56例患者術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲確診，并經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)。

首先在患者陰囊做橫切口，切開(kāi)鞘膜壁層，將睪丸娩出，對(duì)受累睪丸進(jìn)行探查，檢查其扭轉(zhuǎn)的實(shí)際方向和程度，若很短時(shí)間內(nèi)睪丸由紫藍(lán)色變成粉紅色，提示其尚有活力。術(shù)中將扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后，經(jīng)常規(guī)予以1%利多卡因行精索局部封閉和50°～60°溫鹽水紗布熱敷30 min后觀察，未見(jiàn)血運(yùn)回復(fù)者，予以手術(shù)切除，血運(yùn)回復(fù)者則行固定術(shù)治療。將有活力的睪丸固定于中膈位置，健側(cè)睪丸固定于陰囊壁或中膈[3]。

2 結(jié)果

56例患者中，35例睪丸外觀呈紫黑色，睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，缺血壞死，予以切除，病理證實(shí)睪丸出血、壞死;21例行患側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)加健側(cè)睪丸固定術(shù)，其中15例發(fā)病后6 h內(nèi)就診手術(shù)者，患側(cè)睪丸均存活，6例發(fā)病后6～12 h手術(shù)者僅3例可保留患側(cè)睪丸，隨訪12個(gè)月，均無(wú)對(duì)側(cè)再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)，1例保留患側(cè)睪丸者出現(xiàn)睪丸萎縮。經(jīng)手術(shù)證實(shí)，56例患者均為鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，其中順時(shí)針扭轉(zhuǎn)39例(左側(cè)34例)，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)17例(右側(cè)13例)。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青少年，為青春期常見(jiàn)的陰囊急癥，且極易漏診和誤診，導(dǎo)致延誤診治而必須先切除睪丸[4]。其發(fā)病主要與以下幾個(gè)解剖因素有關(guān)[5]:睪丸系膜引帶過(guò)長(zhǎng)，發(fā)育不良或缺如，鞘膜壁層在精索止點(diǎn)過(guò)高;睪丸與附睪完全被鞘膜包繞，睪丸異位等解剖因素有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間劇烈活動(dòng)、陰囊的直接外力、以及因睡眠中迷走神經(jīng)興奮或過(guò)度的性生活使提睪肌發(fā)生強(qiáng)烈痙攣是誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)的常見(jiàn)病因，寒冷季節(jié)發(fā)病率較高，可能與陰囊收縮活動(dòng)較強(qiáng)有關(guān)。本組于晨起時(shí)突發(fā)32例，于睡眠時(shí)發(fā)生16例，在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)6例，在性交后發(fā)生2例。

突發(fā)性患側(cè)陰囊腫脹、劇烈疼痛是睪丸扭轉(zhuǎn)典型的臨床表現(xiàn)，初起時(shí)多為隱痛，繼而進(jìn)行性疼痛加劇，疼痛可向下腹部、腹股溝或大腿放射，或伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。若早期精索不完全扭轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)自然松解，可導(dǎo)致癥狀不典型，僅表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛或隱痛自然緩解，更容易誤診和耽誤治療。睪丸扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)體征為患側(cè)陰囊腫脹，觸痛陽(yáng)性，提睪反射消失，睪丸體積明顯增大，位置升高，可升至腹股溝外環(huán)處，可觸及增粗的精索，或觸及扭轉(zhuǎn)處硬結(jié)，睪丸附睪分界欠清。若不及時(shí)治療，睪丸會(huì)發(fā)生缺血性壞死，逐漸萎縮以致功能喪失。

若患者一側(cè)睪丸腫脹、疼痛、抬高及橫位、提睪反射消失、睪丸抬高試驗(yàn)(Prehn征)陽(yáng)性，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查睪丸無(wú)血運(yùn)，即可確診睪丸扭轉(zhuǎn)。彩色多普勒超聲是陰囊急診中最簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)的輔助檢查方法，在睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)中判斷睪丸血供、預(yù)測(cè)睪丸活力等具有重要價(jià)值，對(duì)診斷睪丸扭轉(zhuǎn)具有很高的敏感性和特異性，是臨床診斷睪丸扭轉(zhuǎn)最常用可靠的輔助檢查[6]。典型的彩色多普勒聲像為:睪丸均勻性增大，白膜增厚，睪丸內(nèi)部回聲減弱.光點(diǎn)分布不均勻，睪丸周圍可見(jiàn)液性暗區(qū)，患側(cè)睪丸內(nèi)動(dòng)脈及包膜下動(dòng)脈無(wú)血流信號(hào)。本組56例術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲準(zhǔn)確診斷，無(wú)一漏診或誤診。同位素99 mTC掃描被認(rèn)為是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，準(zhǔn)確性可達(dá)100%，受累的睪丸因血流障礙表現(xiàn)為放射性不積聚的“冷結(jié)節(jié)”。但此項(xiàng)檢查因基層醫(yī)院缺乏，開(kāi)展不普遍，而且檢查費(fèi)時(shí)，故不適于早期睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷。螺旋CT也是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的有效方法，但其操作復(fù)雜，費(fèi)用高，同樣不適于在基層醫(yī)院開(kāi)展。

術(shù)中對(duì)睪丸缺血程度的準(zhǔn)確判斷關(guān)系到是否保留睪丸，因此尤為重要。睪丸扭轉(zhuǎn)所致的睪丸缺血壞死不僅與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)，還與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。術(shù)中松解扭轉(zhuǎn)的精索后，經(jīng)常規(guī)予以l%利多卡因行精索局部封閉和50°～60°溫鹽水紗布熱敷30 min后觀察，未見(jiàn)血運(yùn)回復(fù)者，予以手術(shù)切除，血運(yùn)回復(fù)者則行固定術(shù)治療。若仍難以判斷，可針刺或切開(kāi)睪丸白膜層小口，觀察是否有持續(xù)鮮紅血液流出。此外可參照Arda等的“三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)”相結(jié)合來(lái)決定睪丸取舍，即切取一深達(dá)髓質(zhì)的楔形睪丸組織送檢，溫鹽水紗布熱敷促進(jìn)血流，觀察活檢創(chuàng)面出現(xiàn)動(dòng)脈血滲出時(shí)間，Ⅰ級(jí):立即出現(xiàn);Ⅱ級(jí):10 min內(nèi)出現(xiàn);Ⅲ級(jí):10 min內(nèi)不出現(xiàn)滲血。一般I、Ⅱ級(jí)的睪丸行復(fù)位固定術(shù)，Ⅲ級(jí)的睪丸則應(yīng)切除。

本組睪丸扭轉(zhuǎn)左側(cè)發(fā)病率為67.9%(38/56)，明顯高于右側(cè)，與資料統(tǒng)計(jì)發(fā)病率相仿。這可能與左側(cè)精索較右側(cè)長(zhǎng)，且左側(cè)精索靜脈易發(fā)生曲張，睪丸重量增加導(dǎo)致易旋轉(zhuǎn)有關(guān)。睪丸扭轉(zhuǎn)分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型。鞘膜內(nèi)型多見(jiàn)于青少年，占睪丸扭轉(zhuǎn)的94%以上，鞘膜外型少見(jiàn)，主要見(jiàn)于嬰幼兒。本組56例患者均為鞘膜內(nèi)型，亦與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。

睪丸對(duì)缺血耐受力差。姚啟盛等[7]發(fā)現(xiàn)，大鼠單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)6 h后復(fù)位，就不能恢復(fù)睪丸的生精功能，且復(fù)位可以或加重對(duì)側(cè)睪丸損傷。因此復(fù)位越早越好。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在睪丸扭轉(zhuǎn)后的6～8 h內(nèi)盡早手術(shù)探查，10 h內(nèi)復(fù)位者，睪丸存活率為70%，超過(guò)24 h，則睪丸壞死和萎縮不可避免。因此睪丸扭轉(zhuǎn)一旦診斷后應(yīng)盡快手術(shù)治療，在心電圖、血常規(guī)和凝血三項(xiàng)回報(bào)無(wú)明顯異常即可腰麻下手術(shù)復(fù)位。因睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于青少年，很少患有基礎(chǔ)疾病，無(wú)需耗時(shí)進(jìn)行過(guò)多常規(guī)檢查，應(yīng)盡最大可能縮短診斷和手術(shù)的間隔時(shí)間。

因手法復(fù)位有一定的盲目性，且易加重缺血損傷和耽誤手術(shù)解除扭轉(zhuǎn)恢復(fù)睪丸血運(yùn)時(shí)間，因此應(yīng)提倡盡早手術(shù)，爭(zhēng)取時(shí)間以挽救睪丸[8]。本組2例患者扭轉(zhuǎn)發(fā)病時(shí)間6 h，由確診到開(kāi)始手術(shù)僅用時(shí)30 min，及時(shí)手術(shù)探查復(fù)位處理，睪丸得到保留。對(duì)于明確缺血壞死的睪丸不要盲目保留，有研究表明扭轉(zhuǎn)后缺血壞死的睪丸不切除，可誘發(fā)免疫應(yīng)答產(chǎn)生精子抗體，造成睪丸萎縮，惡變，并造成對(duì)側(cè)睪丸免疫損害，是引起成年后不育的一種原因[9]。

[1]王衛(wèi)寧，王領(lǐng)軍，辛海濤，等.睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷與治療(附13例報(bào)告). 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(14):86.

[2]朱汝健，孫方滸，汪宮富，等.睪丸扭轉(zhuǎn)42例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2008，29(12):716-717.

[3]苗文隆，張曉云.睪丸扭轉(zhuǎn)19例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2006，27(13):112-113.

[4]黃濤，諸禹平，吳勁松.69例睪丸扭轉(zhuǎn)診斷與治療.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(5):325-326.

[5]楊德京，葛永超.睪丸扭轉(zhuǎn)32例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，14(14):595-596.

[6]任彥，周云，丁粵粵.睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)中應(yīng)用彩色多普勒評(píng)價(jià)睪丸活力的實(shí)驗(yàn)研究.中華小兒外科雜志，2010，31(4):289-293.

[7]姚啟盛，葉章群，王曉康，等.大鼠一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)睪丸改變的實(shí)驗(yàn)研究.中華男科學(xué)雜志，2008，9(8):586-588.

[8]王海波，孔垂?jié)?，李振華，等.睪丸扭轉(zhuǎn)的診治分析.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40(9):828-829，831.

[9]傅廣波，錢(qián)立新，崔毓桂，等.睪丸扭轉(zhuǎn)誘發(fā)抗精子抗體產(chǎn)生及對(duì)睪丸功能的影響.中華男科雜志，2006，12(11):988-991.