王繼前 李超 章振保 楊水法 楊恩明

2005年10月至2012年5月，統(tǒng)計(jì)我院收治癌癥放化療后致腹膜后纖維化患者15例，均行輸尿管鏡下雙J管置入術(shù)，其中3例術(shù)中因輸尿管置管失敗改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男9例，女6例，年齡45～78歲，平均62.5歲，其中結(jié)腸癌術(shù)后8例，宮頸癌放療后6例，胃癌術(shù)后化療后1例。因納差、惡心等腎功能不全導(dǎo)致的癥狀就診13例，行B超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水2例，均行KUB、CT檢查未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石影。腎功能檢查血肌酐大于600umol/L10例，2例急診行血液透析。MRI檢查其中14例，雙側(cè)輸尿管梗阻11例，左側(cè)輸尿管梗阻2例，右側(cè)輸尿管梗阻1例。

1.2 治療方法 患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，截石位行輸尿管鏡檢查。12例膀胱均有不同程度充血水腫，Wolf8/9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，以斑馬導(dǎo)絲為引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管內(nèi)，12例于輸尿管下段發(fā)現(xiàn)狹窄，11例用輸尿管鏡緩緩硬性擴(kuò)張后通過(guò)，放置F5-F6雙J管成功，1例輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)，但斑馬導(dǎo)絲能通過(guò)，后予行輸尿管鏡腔內(nèi)置管置入F5雙J管。3例雙側(cè)輸尿管狹窄患者一側(cè)置管成功，另一側(cè)因輸尿管狹窄、扭曲較重，置管失敗，此3例均為發(fā)現(xiàn)積水時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)6月，且未及時(shí)處理者。改行俯臥位，在B超定位下于患側(cè)12肋下緣，腋后線與肩胛下角線之間穿刺腎盂，采用18 g腎穿刺針穿刺深度6～12 cm，平均7 cm，穿刺后見(jiàn)到尿液流出后拔出針芯，隨后經(jīng)針鞘放入導(dǎo)絲，退出針鞘，F(xiàn)8～F16的筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張，其中F16筋膜擴(kuò)張器予套上剝皮鞘，退出F16筋膜擴(kuò)張器后予換用輸尿管鏡觀察，見(jiàn)到腎盂，予置入一F14腎造瘺管。輸尿管鏡檢查后留置導(dǎo)尿7 d，每3-4月更換雙J管一次，腎造瘺管每月更換一次。

2 結(jié)果

15例患者留置雙J管及腎造瘺管后引流通暢，尿量增加，復(fù)查腎功能，肌酐、尿素氮恢復(fù)正常或者較前明顯下降。1周后復(fù)查B提示腎積水緩解或無(wú)腎積水。置管后有3例訴偶有下腹部不適，伴尿頻，4例有輕度肉眼血尿，予對(duì)癥處理后癥狀改善。隨訪期間更換雙J管亦順利。

3 討論

腹膜后纖維化(RPF)典型特征是腹膜后腔存在的炎癥和纖維化過(guò)程壓迫包括輸尿管在內(nèi)的后腹膜組織［1］。大部分患者表現(xiàn)的癥狀是腰痛，大約50%患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的輸尿管梗阻，或出現(xiàn)尿毒癥癥狀，病程呈漸進(jìn)性。大約70%為原發(fā)性，但近年來(lái)隨著因腫瘤就診而行放化療患者的增加，放化療后腹膜后纖維化繼而引起輸尿管梗阻的病例亦增加，表現(xiàn)為輸尿管纖維化、炎性狹窄及輸尿管外組織纖維化壓迫輸尿管，而導(dǎo)致輸尿管梗阻及腎積水［2］。藥物保守治療效果差，傳統(tǒng)處理方式為輸尿管松解術(shù)，創(chuàng)傷大，且不易接受。現(xiàn)予行經(jīng)輸尿管鏡雙J管置入術(shù)結(jié)合腎造瘺術(shù)治療，療效確切。分析3例輸尿管鏡下置管失敗者的原因，輸尿管多為纖維化伴多處狹窄或扭曲，可能與發(fā)生梗阻后手術(shù)干預(yù)的時(shí)間較晚有關(guān)。輸尿管鏡操作的要點(diǎn)是進(jìn)鏡時(shí)以斑馬導(dǎo)絲為引導(dǎo)，動(dòng)作輕柔，避免損傷輸尿管，輸尿管鏡內(nèi)置管較輸尿管鏡外置管的成功率高。因輸尿管纖維化，輸尿管本身蠕動(dòng)功能差，故需3～4月更換雙 J管［3］。

總結(jié)，腹膜后纖維引起的輸尿管梗阻可行輸尿管鏡下雙J管置入術(shù)內(nèi)引流，簡(jiǎn)單方便、療效確切，可作首選方法。對(duì)于化療的患者應(yīng)定期復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)腎積水應(yīng)盡早干預(yù)，早期行輸尿管鏡下留置雙J管，若置管失敗可行腎造瘺術(shù)，挽救腎臟功能。

［1］郭應(yīng)祿，周利群主譯．坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)．第9版．北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：1341-1345．

［2］陳烈，等．腹膜后纖維化致輸尿管梗阻四例報(bào)告．臨床泌尿外科雜志，1994，9(5)：283-284．

［3］吳志平，等．輸尿管鏡雙J管置入治療放療后輸尿管梗阻．中國(guó)進(jìn)修雜志，2006，2(2)：49-51．