于泉 李新鋼 王玉玲

隨著交通事故及高處墜落傷的增加，跟骨骨折多呈粉碎性，以往保守治療療效欠佳。我院2006年5月至2011年8月采克氏針鎖定板聯(lián)合應(yīng)用治療粉碎性跟骨骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，其中男31例，女14例;年齡23～62歲，平均33.5歲。單側(cè)41例，雙側(cè)4例，共49個(gè)跟骨骨折。伴有胸腰椎骨折者9例，對(duì)側(cè)pilon骨折5例。受傷原因：高空墜落傷37例，車禍傷8例。手術(shù)時(shí)間為傷后7～10 d。術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位X線攝片及CT檢查，骨折均波及距下關(guān)節(jié)面，距下關(guān)節(jié)塌陷明顯，距下關(guān)節(jié)關(guān)系改變。按Sanders分類，其中Ⅲ型42例，Ⅳ型3例。跟骨X線片顯示Bohlers角減少15°～60°。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口，切口起自外踝尖的后方約2 cm處，于跟腱前側(cè)縱行向下至足背與足底皮膚交界處弧形折向前，水平延伸至第5跖骨基底后上方約1 cm處。手術(shù)行骨膜下銳性分離，將包含腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)在內(nèi)的整個(gè)外側(cè)皮瓣掀起，采用“不接觸”技術(shù)保護(hù)皮瓣，減少皮緣壞死。顯露跟骨的外側(cè)壁、前外側(cè)骨塊、距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面。復(fù)位時(shí)，根據(jù)術(shù)前CT上跟骨骨折的骨塊移位類型，首先以載距突為中心，對(duì)合后關(guān)節(jié)面，用克氏針固定直接固定跟骨后關(guān)節(jié)面。然后對(duì)合跟骨前部骨折，恢復(fù)跟骨前部的形態(tài)后，取髂骨或異體骨置于塌陷關(guān)節(jié)面下，維持關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定，同時(shí)將植骨塊置于跟骨內(nèi)部缺損處，最后恢復(fù)外側(cè)壁的完整性。然后用C型臂透視踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及Bohlers角位，確認(rèn)跟骨的高度、寬度，長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。上鎖定鈦板固定跟骨，術(shù)中根據(jù)骨折的位置不同剪掉部分鎖定孔，達(dá)到跟骨前部-載距突-跟骨結(jié)節(jié)這3個(gè)基本點(diǎn)的可靠固定。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢并鼓勵(lì)患者做足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。克氏針于術(shù)后2～4周拔除，逐步加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。定期攝X線片復(fù)查，通常在X線片顯示骨折開始愈合后(12～14)周即囑患者逐步負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后切口大部分愈合良好，少部分出現(xiàn)皮緣變黑，未影響愈合。1例術(shù)后半年出現(xiàn)切口裂開，查細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)清創(chuàng)取出內(nèi)固定后創(chuàng)口愈合。骨折均于3～5月內(nèi)愈合。療效評(píng)價(jià)參照Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)。優(yōu)：無疼痛及行走正常，恢復(fù)原來工作，90～100分。良：行走基本正常，可有輕度的行走痛，但能恢復(fù)原來工作，75～89分。可：跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有明顯的行走痛和輕微跛行，體力勞動(dòng)者需改變工種，50～74分。差：＜50分。本組患者經(jīng)1～3 y(平均1.3y)隨訪，療效優(yōu)12例，良27例，可5例，差1例，優(yōu)良率86.6%。

3 討論

跟骨骨折的治療關(guān)鍵是最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)包括高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整，尤其是后距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。要使患肢恢復(fù)良好的功能，必須盡可能使骨折獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定。因粉碎骨折，需要克氏針固定骨折斷端，有必要可穿過距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，于術(shù)后2～4周拔出，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)活動(dòng)影響很小，卻對(duì)固定骨折作用很大。鎖定接骨板遵循外固定的生物力學(xué)原則，通過建立成角穩(wěn)定界面，不依賴接骨板與骨骼間的摩擦力。這種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)使鎖定螺絲的抗拔出強(qiáng)度要遠(yuǎn)高于普通接骨板。Bohlers角的大小是預(yù)示后期并發(fā)癥的重要指標(biāo)。應(yīng)用鎖定接骨板術(shù)后此角度丟失率低，意味著鎖定接骨板在維持跟骨的形態(tài)方面較普通接骨板有明顯優(yōu)勢(shì)。

跟骨粉碎骨折有時(shí)復(fù)位很困難，可通過冠狀位鉆入一枚或多枚粗克氏針下壓跟骨結(jié)節(jié)中較大骨塊，恢復(fù)Bohlers角。部分骨折不成塊，可通過外側(cè)壁向結(jié)節(jié)內(nèi)植入骨塊以恢復(fù)跟骨外形，再從跟骨結(jié)節(jié)處向后距下關(guān)節(jié)鉆入一枚或多枚克氏針固定斷端。對(duì)骨折粉碎和塌陷嚴(yán)重者，骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面下方常遺留骨缺損。對(duì)于塌陷高度＞5 mm的關(guān)節(jié)面下骨缺損，我們主張空腔需用自體松質(zhì)骨、羥基磷灰石人造骨或人工骨填充，其中外側(cè)壁有缺損者可帶有部分皮質(zhì)骨植骨更佳。

對(duì)于跟骨粉碎骨折，克氏針固定可增加早期穩(wěn)定，提高鎖定接骨板的力學(xué)穩(wěn)定性，，使跟骨骨折的固定更穩(wěn)定更堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后Bohlers角丟失少，可以獲得滿意的中遠(yuǎn)期療效。