黃綺 王婷婷 鄧穎珊 張粵君

黃褐斑是一種臨床常見的獲得性色素沉著性皮膚病，俗稱“蝴蝶斑”“肝斑”“孕斑”，其臨床特點(diǎn)為淡黃色或黃褐色斑片，不規(guī)則分布在前額、臉頰、上唇、下頜或全臉。黃褐斑好發(fā)于中青年女性，主要誘因有精神因素、日曬、化妝品使用不當(dāng)、妊娠、口服避孕藥等。其發(fā)展緩慢，病勢(shì)延綿，影響患者的面部美觀，導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生嚴(yán)重的思想負(fù)擔(dān)，目前，針對(duì)治療黃褐斑的方法有多種，綜合各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，我科采用安全的低能量脈沖光，口服低劑量的氨甲環(huán)酸，并按照辯證論治，配合中醫(yī)中藥內(nèi)治，經(jīng)多種方法聯(lián)合治療黃褐斑，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 148例黃褐斑患者來我院整形門診部，根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚病學(xué)色素性疾病學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把患者分為表皮型、混合型黃褐斑患者，表淺型32例，混合型116例，其中男3例，女145例，年齡27～53歲，平均39.2歲，病程平均7年多。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦及哺乳期婦女。②曾經(jīng)行化學(xué)性剝脫、磨削術(shù)或其他換膚術(shù)的患者。③有糖尿病、高血壓、高血脂和有血栓形成傾向及家族病史的患者。④治療檢查血常規(guī)及凝血功能異常的患者。⑤不愿意接受我院的治療方案的，不能堅(jiān)持完成治療方案的患者。⑥選擇健康患者。

1.3 治療方法

1.3.1 將符合標(biāo)準(zhǔn)患者，治療前拍照，口服氨甲環(huán)酸片(妥塞敏，日本第一制藥株式會(huì)社)。0.5g/次，1次/d，月經(jīng)期停用。

1.3.2 根據(jù)中醫(yī)辨證論治，將患者分為四型:肝郁血瘀，脾虛濕熱型，腎陰虛型，氣滯血瘀型。湯劑有血府逐瘀湯(當(dāng)歸、赤芍、生地、川芎、桃仁、紅花、川牛膝、柴胡、茨實(shí)、桔梗、甘草等);菟絲祛斑湯(菟絲子、女貞子、旱蓮草、生地、熟地、何首烏、白芍、當(dāng)歸、阿膠、枸杞);消斑湯(灸黃芪、防黨、當(dāng)歸、赤芍、炒白芍、茯苓、川芎、生地、桃仁、紅花、甘草等);柴芩活血湯(桅子、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、莪術(shù)、陳皮、薄荷、赤芍、紅花、甘草等)，1次/d，月經(jīng)期停服，根據(jù)療效適當(dāng)加減。

1.3.3 設(shè)備與步驟，采用以色列飛頓LovelyⅠ平臺(tái)，用波長(zhǎng)570～900 nm脈沖光。步驟:①清潔皮膚。②帶上護(hù)眼罩。③脈寬選擇10-12-15 ms，能量10～12 J/cm2，治療區(qū)照射1～2次，有個(gè)別重斑塊，視光照后反應(yīng)減輕或加重局部照射能量。④治療后用冰袋冰敷，緩解癥狀。可進(jìn)行3～5次治療，每次間隔4周。治療期間以及治療后注意防曬。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察皮損情況，治療前拍照，正面，左側(cè)面，右側(cè)面，并記錄中醫(yī)的診斷及用藥，氨甲環(huán)酸的用藥時(shí)間及用量，強(qiáng)脈沖光的能量、光斑、脈寬等，從治療開始3、6、9個(gè)月、一年各做一次療效評(píng)價(jià)，以患者滿意后終止治療用藥時(shí)間做最終評(píng)價(jià)療效，最短為3個(gè)月，最長(zhǎng)18個(gè)月，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]為:基本治愈:色斑面積消退≥90%，顏色基本消失;顯效:色斑面積消退≥60%，顏色明顯變淡;好轉(zhuǎn):色斑面積消退≥30%，顏色變淡;無效:色斑面積消退＜30%，顏色變化不大。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組案例共148例，基本痊愈:37例，占25.0%;顯效:77例，占52.1%;好轉(zhuǎn):32例，占21.6%;無效:2例，占1.4%，有效率為98.6%。用血府逐瘀湯42例，占28.4%;用菟絲祛斑湯16例，占10.8%;用消斑湯53例，占35.8%;用柴芩活血湯37例，占25%。典型病例如圖1，圖2。

2.2 不良反應(yīng)及隨訪情況 口服氨甲環(huán)酸有7例患者自覺月經(jīng)量明顯減少，變黑稠，停止用藥及治療。中醫(yī)中藥方面，有因服藥后患者自覺皮膚容易長(zhǎng)痘，煩躁，多夢(mèng)等，需調(diào)整方劑。強(qiáng)脈沖光照射后有三位患者出現(xiàn)明顯黃褐斑斑塊變深，分析原因?yàn)?在低能量下，患者色斑顏色加重明顯，為一過性現(xiàn)象，可通過外用促進(jìn)皮膚修復(fù)用藥，口服氨甲環(huán)酸等，色斑3～6個(gè)月能逐漸變淡。

治療療程最短時(shí)間為3個(gè)月，最長(zhǎng)18個(gè)月，停藥標(biāo)準(zhǔn)為色斑減退良好，患者自我評(píng)價(jià)滿意，可停藥，至今觀察一年余，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

黃褐斑是一種臨床常見的獲得性色素沉著性皮膚病，臨床特征為淡黃色或黃褐色斑片，不規(guī)則分布在前額、鼻背、雙頰，上唇部、下頜等皮膚處。黃褐斑的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，真正的發(fā)病原因目前不十分清楚，臨床分析跟內(nèi)分泌、遺傳因素、紫外線照射等有關(guān)，多數(shù)患者伴有不同程度的月經(jīng)失調(diào)、失眠、心煩易怒等。組織病理顯示色斑可出現(xiàn)表皮、真皮和兩者中色素增多，真皮中噬色細(xì)胞也有較多的色素。黃褐斑作為一種難治的色斑，臨床上有多種方法均報(bào)道有效，如吳溯帆[2]的口服氨甲環(huán)酸能夠安全有效治療黃褐斑，黃褐斑的中醫(yī)治療[3]，用強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑等[4]。依據(jù)黃褐斑的病理特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，以及治療黃褐斑各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，我們制定黃褐斑的治療方法，用強(qiáng)脈沖光治療表皮層斑塊，中藥調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、睡眠等，氨甲環(huán)酸片口服治療。

強(qiáng)脈沖光的作用原理是選擇性光熱作用，特定的靶組織所含色素不同而對(duì)不同波長(zhǎng)光的吸收率不同，黑素細(xì)胞對(duì)特定光譜的選擇性吸收，波長(zhǎng)570～900nm波長(zhǎng)的區(qū)間光，黑素經(jīng)皮膚滲出或被吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外，去除色素斑。經(jīng)過多例患者的臨床觀察，亞洲人皮膚的特點(diǎn)，過強(qiáng)的脈沖光照射后皮膚的炎癥反應(yīng)重，原有色斑加重，恢復(fù)時(shí)間需要3～6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)，多數(shù)患者難以接受，因而，我們選擇較為保守能量以及較小脈寬，以不激惹色斑加重為底線，經(jīng)強(qiáng)脈沖光治療后，患者的表淺色斑、皮膚的光澤度、暗黃、皮膚小細(xì)紋等都能得到一定程度的改善，也有個(gè)別色斑加重、皮膚分型為Ⅱ～Ⅲ患者，低能量的強(qiáng)脈沖光也會(huì)出現(xiàn)較重的色沉反應(yīng)，需要較長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)，控制適當(dāng)?shù)哪芰渴抢脧?qiáng)脈沖光治療黃褐斑的關(guān)鍵。

中醫(yī)治療黃褐斑的方法很多，幾乎每一種方法都有一定的療效，我們根據(jù)的南方氣候及患者的特點(diǎn)，分為肝郁血瘀，脾虛濕熱型，腎陰虛型，氣滯血瘀型，一般用藥3個(gè)月，效果良好，可以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，美白祛斑美顏的效果。

氨甲環(huán)酸運(yùn)用在治療黃褐斑，利用氨甲環(huán)酸有抑制絡(luò)氨酸酶活性的作用，從而干擾黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)化成黑色素，達(dá)到淡斑的效果，我們選擇較為安全健康的患者，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，用藥最短時(shí)間3個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間18個(gè)月，效果明顯，患者療效滿意，特別對(duì)于色斑較重的患者，顯效更快，臨床上發(fā)現(xiàn)有色斑較為淡的患者，服藥效果不明顯，相對(duì)滿意度較低。

綜合上述，黃褐斑一直認(rèn)為是較難治療的色斑，利用強(qiáng)脈沖光、口服氨甲環(huán)酸，中醫(yī)中藥治療后，多數(shù)患者獲得良好治療效果，是一種安全、有效的方法。

[1]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚科學(xué)會(huì)色素組.黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)(草案).中國(guó)皮膚病學(xué)雜志，1999，13(4):209.

[2]吳溯帆，石杭燕，陳永，等.口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床觀察.中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19(2):106-110.

[3]陳芳，閔仲生.黃褐斑的中醫(yī)治療概況.西部中醫(yī)藥，2012，25(3):100-103.

[4]潘虹，宋為民，等.非剝脫性激光和強(qiáng)脈沖光技術(shù)治療黃褐斑的療效對(duì)比.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2010，16(2):140-142.