李翠英

TORCH先天性感染的產(chǎn)前診斷及對母兒的影響

李翠英

TORCH是一組能引起先天性感染的病原生物體，包括弓形蟲(TOXO)，風(fēng)疹病毒(RV)，巨細(xì)胞病毒(CMV)，單純皰疹病毒(HSV)。先天性感染是指宮內(nèi)發(fā)育的胎兒通過胎盤獲得的感染。感染的途徑主要是經(jīng)過胎盤循環(huán)引起母兒間的垂直傳播，也可是經(jīng)孕婦的生殖道上行擴(kuò)散。 孕婦感染后大多數(shù)無典型的臨床癥狀，但胎兒發(fā)生感染會(huì)有嚴(yán)重后果。

TORCH ；先天性感染；產(chǎn)前診斷；母兒影響

1 TORCH病毒及感染后對母兒影響

1.1 巨細(xì)胞病毒(CMV) 巨細(xì)胞病毒是一種普遍存在的DNA病毒，是宮內(nèi)感染最常見的病原體。人是巨細(xì)胞病毒的唯一宿主，在人群中巨細(xì)胞病毒大多引起無癥狀感染，中國人群中70%以上的婦女都感染過巨細(xì)胞病毒[1]。初次感染后病毒在體內(nèi)建立潛伏感染，潛伏感染可因感染而被激活，發(fā)生垂直傳播，將病毒傳給胎兒，其傳播率為20%～40%，孕婦原發(fā)或復(fù)發(fā)性感染均可引起胎兒和新生兒感染，多為亞臨床表現(xiàn)，部分病例表現(xiàn)為亞臨床癥狀，且有發(fā)熱、咽炎、乏力及肌肉酸痛等表現(xiàn)。孕早期感染易發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限等，胎兒致畸的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[2]。有癥狀的先天性巨細(xì)胞感染對胎兒的危害比復(fù)發(fā)感染嚴(yán)重，是一多器官系統(tǒng)損害的疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后果最為嚴(yán)重。巨細(xì)胞病毒與其他病毒不同，孕婦感染后所產(chǎn)生的特異性抗體IgG，幾乎不能起到保護(hù)胎兒不受感染的的作用，迄今多認(rèn)為巨細(xì)胞病毒是TORCH感染中對母嬰危害最大的一種病毒。

1.2 弓形蟲(TOX) 弓形蟲是一種原蟲，分為滋養(yǎng)和包裹，寄生在活豬肉細(xì)胞內(nèi)，為人獸共患疾病。孕婦弓形蟲感染多是通常食用感染的、生的或未煮熟的牛肉和接觸受感染的貓的排泄物中的蟲卵而傳播的。孕婦感染后多無癥狀或癥狀較輕，有時(shí)有關(guān)節(jié)痛、出皮疹、發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大史。孕婦感染后30%～46%傳給胎兒，胎兒感染率與母親初次感染時(shí)的孕期有關(guān)，在我國，妊娠早、中、晚期胎兒感染率分別為17%、25%、65%[3]。孕期感染多引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)或生下無生活能力的和發(fā)育有缺陷的嬰兒，如危及視力的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、耳聾、智力低下、癲癇發(fā)作及發(fā)育遲緩等。孕婦在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)的感染對胎兒造成的影響最嚴(yán)重。

1.3 風(fēng)疹病毒(RV) 風(fēng)疹病毒屬于RNA病毒，僅有一個(gè)血清學(xué)，人是本病毒唯一宿主[4]，人群對風(fēng)疹病毒普遍易感，感染率為80%～95%。傳播途徑為呼吸道傳播，潛伏期10～21 d。患者可無癥狀或出現(xiàn)低熱、輕微皮疹、淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重者可有呼吸道癥狀、關(guān)節(jié)疼痛，甚至合并腦炎。然而，孕婦感染會(huì)引起不良妊娠結(jié)局，包括自然流產(chǎn)、死胎和先天缺陷如白內(nèi)障、心臟病、聽力障礙等。在妊娠頭四個(gè)月感染風(fēng)疹病毒可經(jīng)血液侵犯胎兒，除流產(chǎn)死胎外，活產(chǎn)者可無癥狀，但可查到IgM抗體，部分嬰兒可表現(xiàn)出單個(gè)或多個(gè)器官受病毒侵犯后的損害，先天性風(fēng)疹綜合征，如：耳聾、智力低下、心血管發(fā)育異常及眼損害。在妊娠最初8周發(fā)生的感染最終可導(dǎo)致完全性的先天性的風(fēng)疹綜合征，包括白內(nèi)障、感覺神經(jīng)性耳聾和先天性心臟病。胎兒在孕11周之前感染將出現(xiàn)多器官的損害，在11～12周后只發(fā)生耳聾和視網(wǎng)膜病變。在孕16周后受感染的胎兒很少發(fā)生損害。

1.4 單純皰疹病毒(HSV) 單純皰疹病毒有兩個(gè)血清學(xué)，HSV-1和HSV-2，兩型病毒的DNA有50%的同源性[5]。直接密切接觸與性接觸為主要傳播途徑。孕婦妊娠期感染的臨床癥狀與非孕期相似，如急性皰疹性口腔炎，皰疹性濕疹，唇皰疹，生殖器皰疹等，可引起胎兒宮內(nèi)和新生兒的感染。孕婦生殖器HSV感染發(fā)生率為0.4%～1%，較非孕婦高2～3倍，且生殖器感染HSV-2較HSV-1易活化，長出現(xiàn)復(fù)發(fā)感染。一般認(rèn)為，HSV不引起病毒血癥，故經(jīng)胎盤循環(huán)感染十分罕見，經(jīng)生殖道上行感染是主要傳播途徑，故HSV宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷主要依據(jù)孕晚期孕婦生殖道活動(dòng)性HSV感染的確診。胎兒感染HSV后，會(huì)引起流產(chǎn)、畸形、死胎、生長受限、低體重兒或早產(chǎn)等。

2 TORCH感染的產(chǎn)前診斷

2.1 孕婦感染的診斷 TORCH活動(dòng)性感染可垂直傳播給胎兒，造成胎兒宮內(nèi)感染。巨細(xì)胞病毒感染檢測：血清學(xué)篩查特異性IgM和IgG抗體，二者均為陰性的孕婦需注意預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染。IgG抗體陽性而IgM抗體陰性，表明孕婦曾感染過，不屬于原發(fā)感染。若IgM抗體陽性，而IgG抗體陰性，可診斷為原發(fā)感染。弓形蟲感染檢測：血清學(xué)篩查特異性IgM和IgG抗體，發(fā)現(xiàn)血清特異性IgM抗體，結(jié)合與中間宿主(貓)接觸史，考慮母體弓形蟲感染。風(fēng)疹病毒感染檢測：依賴于特異性IgG和IgM抗體親和力測試。IgG抗體的存在提示自然感染或人工獲得性免疫，IgM抗體檢測有助于診斷短時(shí)間內(nèi)是否存在風(fēng)疹感染。單純皰疹病毒檢測：血清學(xué)篩查特異性IgM和IgG抗體，約有20%～30%的孕婦HSV-2特異性IgG抗體陽性，原發(fā)HSV-2感染指抗體陰性的婦女出現(xiàn)皰疹病毒感染。在組織培養(yǎng)中分離出HSV是診斷HSV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 胎兒感染的診斷 介入性產(chǎn)前診斷是確診胎兒宮內(nèi)TORCH感染的必要手段，包括羊膜腔穿刺術(shù)，臍靜脈穿刺術(shù)，絨毛活檢術(shù)。①羊膜腔穿刺：常規(guī)PCR方法檢測羊水TORCH-DNA(RNA)是目前應(yīng)用較多的方法，也較可靠。②臍靜脈穿刺：臍血中特異性抗體IgM的檢出是診斷胎兒宮內(nèi)感染的可靠依據(jù)，臍血細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析較羊水培養(yǎng)容易且所需時(shí)間短，臍血還能進(jìn)行生化指標(biāo)的檢測，在一定程度上可以從多個(gè)角度，更充分反應(yīng)胎兒宮內(nèi)情況，是一種很好的TORCH感染產(chǎn)前診斷方法。

另外超聲檢查有助于診斷胎兒先天性巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲感染、風(fēng)疹病毒感。

綜上所述，TORCH感染是引起宮內(nèi)感染和新生兒缺陷的重要原因之一，與妊娠結(jié)局息息相關(guān)。因此，建議對孕齡婦女在孕期進(jìn)行健康檢查，建議將TORCH篩查列入到孕期保健工作內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)給予治療，必要時(shí)終止妊娠。對高危人群給予必要的預(yù)防接種，更有力的預(yù)防孕期TORCH感染，做好優(yōu)生優(yōu)育。但也要客觀全面的評價(jià)，向患者解釋孕期TORCH篩查的陽性結(jié)果，進(jìn)一步用臍血，羊水，超聲等檢查方法確定胎兒有無感染及損害。根據(jù)不同病毒在不同孕周感染對胎兒造成的影響，選擇不同的處理方法，避免過度的不必要的干預(yù)。

[1] 李萍,馬洪立.宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷及對母兒影響.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2005(19):49-51.

[2] 孫路明,段濤.妊娠期病毒感染與妊娠結(jié)局：孕期TORCH感染產(chǎn)前篩查、診斷和臨床咨詢.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(8)：564-567.

[3] 嚴(yán)華.優(yōu)生學(xué).北京:科學(xué)出版社,2006：78-81.

[4] 王晨虹.婦兒感染性疾病診斷與治療.廣州:華南理工大學(xué)出版社,2005：63-67.

[5] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004：648-650.

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