李俊豐

甲狀腺功能亢進性心臟病51例的臨床觀察

李俊豐

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)是內(nèi)分泌科常見的代謝性疾病，甲亢由于代謝亢進，甲狀腺素直接作用于心肌和周圍血管系統(tǒng)，并加強兒茶酚胺等作用，約90%甲亢有心血管表現(xiàn)。而甲狀腺功能亢進性心臟病(簡稱甲亢性心臟病)是其中嚴重的表現(xiàn)，臨床可表現(xiàn)為心律失常、心臟肥大、心力衰竭和心絞痛。為提高對本病的認識，將遼寧省鐵嶺市職工醫(yī)院2008年1月～2013年1月收治的51例甲亢性心臟病患者的臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取本院2008年1月～2013年1月收治的甲亢性心臟病51例，其中，男21例，女30例；年齡24～80歲，平均年齡(54.34±12.53)歲。甲亢病程2～25年，平均(7.3±5.1)年。甲亢性心臟病病程3個月～14年，平均(5.2±4.1)年。①甲亢的診斷：高代謝癥狀和體征：易激動、怕熱、多汗、多食、消瘦等，觸診甲狀腺增大或B超證實；②甲功檢查提示FT3、FT4升高，TSH降低；③心律失常；④充血性心力衰竭；⑤心臟擴大；⑥除外其他心臟??；⑦隨著甲亢癥狀控制，心血管功能恢復(fù)[1]。其中，①、②、⑥、⑦為必備條件，③～⑤至少具備一項，即可診斷為甲亢性心臟病。

甲亢一般表現(xiàn)情緒易激動、多食、消瘦、怕熱等癥狀51例，突眼26例，雙手細震顫25例，腹瀉12例。觸診甲狀腺腫大51例(Ⅰ度腫大10例，Ⅱ度腫大30例，Ⅲ度腫大11例)，頸部甲狀腺區(qū)可聞及血管雜音35例，頸前黏液性水腫31例。心血管表現(xiàn) 51例患者中有心律失常者45例，心臟增大者40例，心功能不全者23例，心絞痛者5例。上述表現(xiàn)可在同一患者身上表現(xiàn)，或表現(xiàn)為其中1種，2種或3種以上。實驗室檢查：甲狀腺功能檢查，其中FT3或FT4升高，或同時升高，TSH降低。FT3為6.3～23.1pg/ml，F(xiàn)T4為1.99～5.56 ng/dL。其中42例患者TSH<0.1 mU/L。 心電圖及心臟彩色多普勒超聲檢查：心律失常共有45例，房性期前收縮36例，其中心房纖顫22例，心房撲動3例，房室傳導(dǎo)阻滯3例，室性期前收縮5例，完全性右束支阻滯5例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例。心臟彩色多普勒超聲檢查，心臟增大40例，其中單純右心房增大5例，右心室增大15例，左心房增大6例，左側(cè)房室均增大16例。

1.2 治療與預(yù)后 51例患者確診后均進行抗甲亢藥物治療：他巴唑或丙基硫氧嘧啶；關(guān)于心律失常：房顫以及心動過速等給予美托洛爾口服。持續(xù)性房顫給予華法林，如不能口服華法林者，給予阿司匹林口服。心力衰竭者予西地蘭強心，劑量較常規(guī)劑量略高，呋塞米及螺內(nèi)酯利尿，并干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌治療，應(yīng)用厄貝沙坦，美托洛爾口服。規(guī)范化治療3個月以上，其中49名患者心悸、氣短等癥狀明顯緩解或癥狀消失；1例誤診為風濕性心臟病，2例誤診為擴張性心肌病，治療效果差；1例患者因病程長，病情重，臨床死亡。45例心律失?；颊咧校?0例患者恢復(fù)竇性心律，心臟擴大明顯縮小，心功能明顯改善。3例誤診患者修正診斷后予抗甲亢治療后，病情得到明顯控制。

2 討論

甲亢性心臟病是甲亢的一種特殊類型，常發(fā)生于重癥甲亢。機理：由于甲亢患者FT3、FT4分泌持續(xù)性增加，代謝明顯亢進，心臟本身長期處于負荷過重狀態(tài)，可導(dǎo)致心臟耗氧增加，特別是過多的甲狀腺激素直接作用于心肌，協(xié)同兒茶酚胺作用于心血管系統(tǒng)，增強兒茶酚胺對其的刺激和興奮作用，加強心臟對交感神經(jīng)反應(yīng)，致使心肌發(fā)生器質(zhì)性損害，可出現(xiàn)灶性壞死、心肌纖維、核變形、肌原纖維輕度稀疏等改變，臨床中可表現(xiàn)為心律失常、心臟擴大，嚴重者甚至導(dǎo)致心力衰竭及心絞痛。

甲亢性心臟病主要表現(xiàn)為心律失常和心力衰竭。本病的心律失常中，以房性早搏及房顫常見，快速性心律失常為主，特別是老年患者，為甲亢性心臟病首發(fā)癥狀。文獻報道：甲狀腺素可直接促進心肌細胞的耗氧與代謝，增加鈣離子在心肌細胞中的儲存，并增加磷酸根離子、鈣離子、肌酸在心肌纖維中的濃度，降低其中鉀離子的濃度，從而縮短心肌纖維不應(yīng)期，降低其興奮閾值而產(chǎn)生心律失常[2]。

近年來也發(fā)現(xiàn)甲亢并心絞痛發(fā)生。其特點是冠狀動脈痙攣為主，而冠脈造影無冠狀動脈狹窄。甲亢產(chǎn)生的一般性心血管癥狀的治療的關(guān)鍵是甲亢本身的治療。甲亢性心臟病引起心衰，首先積極控制甲亢，抗心衰措施同其他心臟病。 但甲亢型心臟病屬于高輸出量狀態(tài)，心肌對洋地黃耐受性較高，因此用量應(yīng)該酌情增加。而本組誤診3例，進行抗甲狀腺素治療，療效差，此3例患者均為老年患者，甲亢癥狀不明顯，所以如果有原因不明的房顫或心動過速，且心室率不易被洋地黃類藥物控制；原因不明的心衰，常規(guī)治療效果不佳等情況時，應(yīng)考慮甲狀腺功能亢進，行常規(guī)甲狀腺功能檢查等。甲亢心絞痛發(fā)作時首選鈣離子拮抗劑，必要時聯(lián)合硝酸酯類，應(yīng)該注意的是，當甲亢并心絞痛治療時，通常作為甲亢輔助治療普萘洛爾不宜單獨使用。

[1] 劉新民.實用內(nèi)分泌學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1997：72.

[2] 陳玲,樊繼援.甲亢性心臟病形成機制的研究進展.臨床薈萃,2008,23(2):151-153.

112000遼寧省鐵嶺市職工醫(yī)院