孫剛

·短篇論著·

腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔76例體會

孫剛

目的 觀察腹腔鏡下治療胃十二指腸潰瘍穿孔臨床療效。方法 總結(jié)分析本科2010年2月～2012年12月期間行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)76例患者臨床資料。結(jié)果 76例患者均治愈出院，術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)感染1例，胃排空障礙2例。結(jié)論 腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，結(jié)合消化內(nèi)科理論及藥物治療的發(fā)展，可使胃十二指腸穿孔患者獲得更滿意治療效果。

腹腔鏡；胃十二指腸潰瘍穿孔；腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)

胃十二指腸潰瘍穿孔是最常見的普外科急腹癥之一，發(fā)生在5%～10%的消化性潰瘍患者，占潰瘍患者死亡人數(shù)的70%以上，一旦確診多需急診手術(shù)。1990年Mouret最早報(bào)道了腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔縫合修補(bǔ)方法[1]，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展；消化內(nèi)科針對潰瘍治療理念及藥物的不斷更新，此項(xiàng)技術(shù)逐漸成為消化性潰瘍穿孔的首選術(shù)式。吉林省長春市吉林大學(xué)第四醫(yī)院普外一科2010～2012年期間對76例胃十二指腸穿孔患者進(jìn)行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者，男性55例，女性21例。年齡31～78歲，平均41歲。發(fā)病時間2～11 h。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，查體68例患者有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，8例表現(xiàn)為局限于上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，輔助檢查52例患者立位腹平片可見膈下新月形游離氣體影。

1.2 方法 全麻插管后取平臥位，臍下緣切口建立人工氣腹，維持腹壓12～15 mmHg,分別于左右上腹部置入5 mm戳卡及腹腔鏡器械，先吸凈腹腔內(nèi)滲液，再探查穿孔位置、大小及性質(zhì)，注意穿孔處組織質(zhì)地、水腫情況，胃穿孔常規(guī)要切除部分穿孔邊緣組織進(jìn)行病理檢查。探查后取2-0抗菌薇喬沿縱軸間斷全層縫合兩至三針，注意鏡下打結(jié)的張力，關(guān)閉穿孔。選擇性加用大網(wǎng)膜覆蓋，因據(jù)Ates等報(bào)道，簡單的腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，不加蓋大網(wǎng)膜亦是安全有效的[2]。大量溫生理鹽水沖洗腹腔后，分別于肝下及盆腔留置負(fù)壓引流管。術(shù)后給予胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液等治療，觀察腹腔引流24～48 h無異常后拔除，術(shù)后進(jìn)食無異常予以出院，出院后于消化內(nèi)科進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范治療，定期胃鏡檢查。

2 結(jié)果

全組76例患者均治愈出院，手術(shù)時間55～90 min，平均65 min。術(shù)中出血量15～70 ml，平均約30 ml。術(shù)后平均住院時間5～12 h，平均7 h。術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)感染1例，為74歲女性患者，加強(qiáng)抗感染、化痰、平喘等治療痊愈；并發(fā)胃排空障礙2例，均為老齡患者，延長胃腸減壓時間，加強(qiáng)營養(yǎng)、中醫(yī)治療等措施后痊愈。出院后66例患者于消化內(nèi)科進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范治療，58例隨訪6個月后行胃鏡檢查未見潰瘍復(fù)發(fā)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥。在過去的十幾年，針對于消化性潰瘍“確定性”手術(shù)方式的研究是熱門。而近年來隨著強(qiáng)效抑酸藥的推陳出新以及根除幽門螺桿菌研究的不斷深入，潰瘍病需要擇期手術(shù)治療的病例已經(jīng)明顯減少。而腹腔鏡下縫合胃十二指腸潰瘍穿孔的治療原則就是關(guān)閉穿孔，術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑和根除幽門螺桿菌的藥物治療，從而達(dá)到治愈潰瘍的目的，治愈率可達(dá)90%以上[3]。總結(jié)本科76例腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，作者體會此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)首先是具有診斷及治療的雙重優(yōu)勢，本組病例中有24例(31.6%)患者術(shù)前檢查未見明確的膈下游離氣體，但是結(jié)合病史及查體高度懷疑上消化道潰瘍穿孔可能，經(jīng)腹腔鏡探查后證實(shí)均為胃十二指腸潰瘍穿孔，避免了延誤診斷及治療；其次腹腔鏡視野的優(yōu)越性可以給術(shù)者展現(xiàn)整個腹腔內(nèi)的情況，直視下吸凈腹腔內(nèi)的消化液及滲出液，減少毒素吸收，充分沖洗腹腔后留置腹腔引流，避免膈下膿腫及盆腔膿腫的形成，國內(nèi)報(bào)道開腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率可達(dá)10%～15%[4]；再則腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)因其操作簡單，對臟器的牽拉、擠壓輕；對腹腔干擾小，故對機(jī)體損傷小[5]，患者術(shù)后表現(xiàn)為恢復(fù)快，疼痛輕，并發(fā)癥少，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，在納入的10項(xiàng)研究中有8項(xiàng)均提示腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者在鎮(zhèn)痛藥物使用率方面低于開腹手術(shù)組患者[6]。

同時在治療過程中仍需要注意的問題有：術(shù)中操作；術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理。術(shù)中探查后首先注意選擇使用適當(dāng)?shù)膸Ь€針進(jìn)行縫合，避免縫線脫落等情況，作者采用的2-0抗菌薇喬縫線，縫針韌性好，不易折斷，縫線單股抗菌，強(qiáng)度好，適合腹腔鏡下使用；其次注意縫合時保持進(jìn)針出針的弧度，防止撕裂擴(kuò)大穿孔。其次鏡下打結(jié)力度適中，建議外科結(jié)，避免過松過緊，因此要求手術(shù)醫(yī)生鏡下縫合、打結(jié)要有很好的腹腔鏡操作基礎(chǔ)和訓(xùn)練[7]，才可以熟練完成手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)幾率。最后腹腔沖、吸要確實(shí)、充分，不殘留消化液及滲出，引流擺放位置良好，作者習(xí)慣于肝下及盆腔各留置負(fù)壓引流一枚。術(shù)后注意并發(fā)癥的觀察及處理，Raimundas等[8]報(bào)道了腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥主要有：穿孔縫合處漏；肺胸膜感染；腹腔膿腫；延遲性動力性腸梗阻。本組患者有1例合并肺內(nèi)感染，2例合并胃排空障礙，經(jīng)治療均獲得痊愈。故術(shù)后要注意囑患者早期離床活動，鼓勵患者咳漱咳痰，如果出現(xiàn)胃腸動力性功能障礙，可延長胃腸減壓時間，給予營養(yǎng)支持治療，適當(dāng)給予胃腸動力藥物及激素治療，并輔以中醫(yī)中藥治療，多可獲得滿意療效。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。雖然它只解決了穿孔和腹腔污染的問題，并未治療潰瘍，但是隨著腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢的凸顯、消化內(nèi)科治療理論及藥物的不斷發(fā)展，兩者結(jié)合可使胃十二指腸潰瘍穿孔患者獲得更滿意治療效果。

[1] Mouret P,Francois Y,Vignal J.Laparoscopic treatment ofperforated petic ulcer.Br J Surg,1990,77:1006.

[2] Ates M,Sevil S,Bakircioglu E,et al.Laparoscopic repair of petic ulcerperforation without omental patch versus conventional open repair.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,18(7): 1013-21.

[3] Khoursheed M,Fuad M,Safar H,et al.Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer.Surg Endosc,2000,14(1):56-58.

[4] 張國然,何躍明,艾中立.胃腸穿孔延遲診斷48例臨床分析.中國普通外科雜志,2000,9(5):464-465.

[5] Bhogal RH,Athwal R,Durkin D,et al.Comparisson between open and laparoscopic repair of perforated petic ulcer disease.World J Surg,2008,32(11):2371-4.

[6] Lau H.Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer:a meta-analysis.Surg Endosc,2004, 18(7):1013-21.

[7] 劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué).北京:科學(xué)出版社,2003:207-208.

[8] Raimundas L,Mates M.Management Strategies,Early Results,Benefits,and Risk Factors of Laparoscopic Repair of Perforated Petic Ulcer.World J Surg,2005,29(10):1299-1309.

Experience in 76 cases of laparoscopy in treating perforated gastroduodenal ulcer

SUNGang.

DepartmentofGeneralSurgery,FourthHospitalofJilinUniversity,Changchun130011,China

Objective To observe the clinical effect of laparoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer.Methods To summarize the analysis during February 2010 to December 2012 laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair in 76 patients with clinical data.Results 76 patients were cured and discharged, 1 case of postoperative pulmonary infection, 2 cases of gastric emptying disorder.Conclusion Laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair with simple operation and less traumatic,recovery,andother characteristics, combination of digestive medicine theories and development of drug treatment may make more satisfactory treatment in patients with Perforated gastroaducdenal ulcer.

Laparoscopy;Perforated gastroaducdenal ulcer; Laparoscopic repair

130011長春，吉林大學(xué)第四醫(yī)院普外一科

孫剛 E-mail:sungangluck@sohu.com