劉毅華 付強 付秀華 林斌 黃藝云

急診醫(yī)學（emergency medicine）是現(xiàn)代臨床醫(yī)學領(lǐng)域中一門新興的、跨專業(yè)的學科[1]。心肺復蘇技術(shù)是臨床急救中最常用的技術(shù)之一，它要求急診醫(yī)師不僅有扎實的專業(yè)知識和熟練的操作技能，而且要有穩(wěn)定的心理素質(zhì)。因此，迫切需要對將來從事急診醫(yī)學的學生進行心肺復蘇技能培訓。目前，國內(nèi)外有很多培訓模式，主要有以下3種，即導師授課模式、視頻指導自學模式及模擬急救場景模式?，F(xiàn)將這幾種模式進行比較，并探討可行的培訓模式，為急診醫(yī)師心肺復蘇的培訓提供理論指導。

1 導師授課模式

即傳統(tǒng)的臨床教學模式，是目前國內(nèi)急診醫(yī)學教學中應用最廣泛的培訓模式。主要以大課為主，配以幻燈、掛圖、模型等講解。

1.1 優(yōu)點 導師授課內(nèi)容明確，層次性強，對心肺復蘇的基礎(chǔ)知識和基本理論能詳細講解。

1.2 缺點 “灌輸式”教學，學生被動接受知識，缺乏宏觀印象，忽視了對學生實際操作能力的培養(yǎng)，授課內(nèi)容容易忘記，難以調(diào)動學生學習積極性。

1.3 評價 心肺復蘇理論知識的學習是學生進行臨床操作的基礎(chǔ)，課堂授課是學生理論學習的重要環(huán)節(jié)，是各項急診教學模式的基礎(chǔ)，因此，提高課堂教學質(zhì)量具有重要意義。導師授課前要進行充足的課前準備，這些準備包括授課范圍、講解層次、典型心肺復蘇病例的分析解讀以及高質(zhì)量PPT課件制作等，以便在課堂上全面、準確的講解，學生也能根據(jù)導師豐富、有層次的講解內(nèi)容做好筆記。導師要將枯燥的理論知識提煉、總結(jié)、升華后再傳授給學生，引導學生思考，講課內(nèi)容要有科學性、針對性，避免照本宣讀，必要時親自示范，將所掌握的臨床醫(yī)學知識毫無保留的傳授給學生。此外，學生可以對疑難點當堂提問，隨時解決。但這種培訓模式難以達到培養(yǎng)學生臨床操作能力和特殊臨床思維的目的，而且，導師每次講課必須提前備課，這種教學方法也受導師臨床經(jīng)驗、知識理解程度的限制。所以，這種教學模式急需改進和提高。導師可根據(jù)教學條件和學生具體情況制定具體教學方案，例如，導師可以在平時臨床工作時，將心肺復蘇過程中患者有診斷價值的體征和特征性的檢查結(jié)果等素材收集整理成圖片，在授課時用到PPT幻燈片中，既能讓學生看到急診搶救的鮮活案例又能向?qū)W生灌輸急救理念和知識經(jīng)驗。

2 視頻指導自學模式

導師通過多媒體技術(shù)和醫(yī)學信息技術(shù)設(shè)計出可行的視頻資料，學生通過電腦觀看學習，達到主動獲取知識的目的。這些資料包括心肺復蘇過程中文字、圖片、圖像、動畫、音視頻資料等信息。

2.1 優(yōu)點 形象生動，可重復性好，優(yōu)化了課堂教學過程，學生通過網(wǎng)絡主動學習。

2.2 缺點 視頻的編輯和處理需要導師有較高的計算機處理技術(shù)，編輯視頻時導師要深刻理解講課意圖、熟悉心肺復蘇場景，而且，視頻要求資料豐富、有創(chuàng)造性和可觀賞性。此外，如果是雙語教學還要求導師有非常好的專業(yè)英語能力。

2.3 評價 對于這種教學模式，導師先根據(jù)心肺復蘇的授課知識撰寫稿本，然后把臨床上急需心肺復蘇患者的臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過、技術(shù)操作等錄制下來，然后配以聲音和文字，結(jié)合心肺復蘇臨床教學中的難點、重點制作成教學錄像帶，學生通過計算機主動學習觀看。原來抽象的復蘇過程變得形象生動，而且導師還可以通過在計算機上設(shè)置各項操作的準確參數(shù)，學生可以在觀看時參與其中，選擇各項操作的正確值，如心肺復蘇步驟是ABC（Airway，Breathing，Compressions）還是CAB、心臟按壓的部位和深度等，計算機可以對學生的答案自動測評。這種教學模式既能使學生易于理解掌握又增加了他們的學習興趣和探索能力，還提高了他們的計算機應用水平。如果有條件，導師可以在不影響搶救過程的情況下將整個心肺復蘇過程通過助手錄制下來，整理和編輯制成視頻，給學生觀看。學生在生動的學習中既掌握了心肺復蘇的急救知識，又感受到急診搶救的緊張氛圍，有助于鍛煉其心理素質(zhì)。此外，導師也可以從國外專業(yè)網(wǎng)站上下載最新心肺復蘇圖文資料和視頻錄像，使學生了解國際最前沿的專業(yè)動態(tài)，提高學生閱讀英文資料的能力。這種授課模式還具有可重復性的特點，學生可以把疑難部分反復觀看視頻，思考解決方法，或者把錄像定格找老師幫助，解決了課堂教學中疑難問題難捕捉的難題。學生及其他醫(yī)院的授課教師均反應這種教學方法能顯著提高臨床教學效果。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，教學用具和手段都發(fā)生了根本變革[2]，高科技的現(xiàn)代化教學技術(shù)不斷出現(xiàn)，這種教學模式將有可能在臨床急診教學中被普遍推廣使用。

3 模擬急救場景模式

3.1 優(yōu)點 無風險性，可模擬臨床心肺復蘇急救情景，簡便易行，靈活性強，可控制性好。

3.2 缺點 模擬技術(shù)雖然能夠模擬近似真實的心肺復蘇搶救過程，但人體是一個復雜的整體，在內(nèi)外環(huán)境中的復雜反應遠不能完全被模擬，而且，模擬人沒有社會和心理屬性，和真實的患者尚不能完全等同。這種模擬場景與真實的搶救場景相比還有好多限制性和不可知性，還不能完全取代真實的臨床教學。

3.3 評價 急診工作風險高，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，不可能每位學員都能親自試驗心肺復蘇搶救，情景模擬教學模式解決了這一問題。它以其實踐性和可操作性的教學優(yōu)勢，將急診醫(yī)學知識與現(xiàn)場模擬場景相結(jié)合，學生可以在模擬人身上“無所顧忌”地訓練，“輕輕松松”地學習，避免了由于學員操作不當給患者帶來的傷害甚至死亡。這種教學方法使抽象難理解的內(nèi)容變得直觀形象，難以用語言表達的內(nèi)容變得生動具體，溶知識性、趣味性、場景性于一體，有利于培養(yǎng)學生的實踐操作技能和急診特有的反應能力，并且通過模擬現(xiàn)場的緊張氣氛，學生的心理素質(zhì)也得到鍛煉。而且，導師可以在學生旁邊現(xiàn)場評價和指導，對其動作的準確性和注意事項仔細示范講解。情景模擬教學法要求教師不僅要有扎實的心肺復蘇理論知識和豐富的臨床急救經(jīng)驗，還要有理論聯(lián)系實際的能力，將臨床經(jīng)驗上升為理論，以便對學生講解。另外，這種方法對模擬人的材料要求很高，例如，在臨床心臟按壓中按壓胸骨的力度太大可能引起胸骨骨折，目前條件下，尚難以找到與人體胸骨屬性相似的材料，學生難以通過模擬體驗這種感覺。

4 討論

導師應根據(jù)學生的具體特點，具體分析，將以上模式優(yōu)化，充分利用其優(yōu)點，才會起到事半功倍的教學效果。例如，導師可以把授課時間分成兩部分，一部分時間用于課堂講解，另一部分，導師在示教室中親自示范心肺復蘇整個過程，重點步驟著重強調(diào)，并留出時間給學生親自練習，對其不準確操作即使糾正；學生在觀看心肺復蘇視頻的過程中，對有疑難的步驟可以親自去模擬人身上仔細體驗，如果還得不到解決，則可以把問題反饋給導師，導師在講課時加以解釋和強調(diào)，避免了其他同學對此知識點的忽略；學生在課堂中印象不深的知識可以通過視頻指導，主動尋求答案。另外，導師在心肺復蘇培訓過程中，可根據(jù)不同類型的學生選擇合適每位學生的教學方法，比如，有些學生理論知識已經(jīng)相當扎實，可以把更多的時間放在對其臨床操作能力的培訓上；有些學生偏重于臨床心肺復蘇的實踐，動作要領(lǐng)卻不規(guī)范，有些步驟甚至錯誤，可以讓其多參加課堂授課，系統(tǒng)學習心肺復蘇規(guī)范操作，這樣在有了臨床經(jīng)驗的前提下，課堂學習效果會更加深刻。以下資料是不同學者對臨床急診心肺復蘇及其它技能培訓方法的效果總結(jié)。

劉健等[3]認為，傳統(tǒng)的導師授課模式由于學生多，師資力量有限，課堂上導師做示范時，許多學生看不清，結(jié)果教師非常辛苦，學生的學習效果卻不好。王長遠等[4]通過隨機抽樣法比較傳統(tǒng)教學法和PBL（problem-based learning，PBL）教學法的差異，認為，96.8%的學生喜歡PBL教學法，它能夠提高學生的學習興趣，加深學生對知識的理解和記憶，促進學生實踐能力培養(yǎng)，提高教學質(zhì)量。他還比較了網(wǎng)絡環(huán)境下PBL教學法與傳統(tǒng)教學法的差異，得出，96.7%的學生喜歡網(wǎng)絡教學與PBL相結(jié)合[5]。劉曉偉[6]等認為，模擬急診教學是將急診知識教育與醫(yī)學職業(yè)教育相結(jié)合的有效手段，有利于培養(yǎng)“知識寬、能力強、素質(zhì)高”的高級新型急診人才。楊立明等[7]認為，急診專業(yè)課教育必須運用多媒體教學方式，如圖形、圖像處理（PHOTOSHOP）、動畫制作（FLASH/3DMAX）、網(wǎng)頁制作（FRONTPAGE）、影視編輯等多種途徑，提高教學質(zhì)量。劉潔英[8]認為模擬現(xiàn)場教學能貼近生活，拉近急救與現(xiàn)實生活的距離，實用性強，容易使學員明確學習目標，自覺增加學習動力，調(diào)動學員主動學習興趣并積極參與。事實證明，多種培訓模式相互配合，有機互補，能較好的提高急診醫(yī)師臨床心肺復蘇技術(shù)水平和心理素質(zhì)，也體現(xiàn)了人性化、高效率的教學理念。

隨著科技的進步以及對臨床心肺復蘇要求的不斷提高，心肺復蘇的培訓已經(jīng)成為當下急診醫(yī)師培訓的重要內(nèi)容之一。結(jié)合近10年在急診醫(yī)學教學中的經(jīng)驗并參考其它專家的研究結(jié)果，認為，導師授課模式、視頻指導自學模式以及模擬急救場景模式是教學效果較好的幾種培訓模式，每一種模式都有其特點和優(yōu)點，是對其他模式的補充和完善。在臨床心肺復蘇培訓模式中，除以上三種主要的教學方法，還有以問題為基礎(chǔ)教學法（PBL）、PBL聯(lián)合模擬急診教學法、生理驅(qū)動高仿真模擬教學法等。PBL教學模式倡導“以學生為主體，以問題為中心”，最明顯的優(yōu)點是強調(diào)和鼓勵學生積極主動地學習[9]，創(chuàng)造性學習，啟發(fā)學生思考問題，培養(yǎng)學生主動攝取知識并利用所學知識去解決實際問題的能力[10]。PBL聯(lián)合模擬急診教學，是在PBL教學法的基礎(chǔ)上借助心肺復蘇模擬人，模仿現(xiàn)場心肺復蘇的一種教學方法。這種教學方法不僅加深了學生對心肺復蘇知識的理解，而且使學生心肺復蘇實踐技能得到了提高，有利于培養(yǎng)學生的自學能力和動手操作能力。生理驅(qū)動高仿真模擬技術(shù)是在計算機驅(qū)動模擬系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對模擬人的硬件加上具有心肺等臟器的模擬功能的單元，這些單元具有相對獨立的硬件基礎(chǔ)，能夠獨立感受內(nèi)外環(huán)境的變化而做出獨立的反應，如對有生物活性的藥物、氧氣、其他治療措施的不同反應等，對藥物的反應更符合人體藥物代謝動力學和藥效學反應規(guī)律，模擬系統(tǒng)還具有與真人極其相似的外形，有呼吸、心跳、脈搏、瞬目等體征，可模擬真實患者心臟、呼吸驟停的臨床表現(xiàn)，它是情景模式和計算機技術(shù)的完美結(jié)合。

這些教學方法都是在以上幾種基本模式的基礎(chǔ)上的改進和提高，通過這些靈活的培訓模式，導師授課的職能更加明確，師生雙向互動增多，有利于培養(yǎng)學生的自學能力、思維能力、分析能力和獨立思考能力及實際動手能力。隨著科技的快速發(fā)展，心肺復蘇急救觀念和技術(shù)也不斷更新，比如，臨床上很成時間認定的心肺復蘇步驟ABC現(xiàn)在更新為CBA[11]，所以，導師要有捕捉科研新動向的敏銳反應力，在臨床教學工作中不斷總結(jié)，不斷探索，根據(jù)學生具體情況制定出更有效的培訓方法，在教學和實踐過程中重視培養(yǎng)學生的學習興趣和研究能力，對不同層次的學生提出不同的要求，不僅要讓其掌握心肺復蘇的基本理論，還要通過各種可行的方法讓其熟練掌握臨床心肺復蘇的動作要領(lǐng)和準確步驟，培養(yǎng)其獨立思考和獨立解決問題的能力。此外，在臨床工作中，許多心肺復蘇搶救過程是復雜的、不穩(wěn)定的，學生很難在書本上找到答案，這需要導師在臨床實踐中不斷尋求規(guī)律，探索教學方法和技巧，例如，心臟驟停的臨床表現(xiàn)可能不像教科書上講的那么明顯，有些僅有喘息的患者，就是立即進行就地心肺復蘇的指征；在心臟按壓的過程中，對不同年齡甚至不同性別的患者按壓的深度及力度會有很大差別，這些問題需要導師根據(jù)寶貴的臨床經(jīng)驗，將其升華為授課理論，在課堂上或示教中，傳授給學生。急診醫(yī)學學科的發(fā)展使急診醫(yī)學教學水平得以提高，急診醫(yī)學教學實踐在一定程度上也促進了急診醫(yī)學的學科建設(shè)[12]，筆者希望通過這項研究能為急診心肺復蘇培訓模式的選擇提供可行的參考。

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