侯森

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成功取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)成為臨床治療膽囊疾病的標(biāo)準(zhǔn)。隨著膽囊結(jié)石患者的不斷增多，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，臨床約20%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，臨床對(duì)該類患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療?；仡櫺苑治?008年7月至2011年7月河南省許昌市中心醫(yī)院收治的48例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石病例臨床資料，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月至2011年7月本院收治的48例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石病例為研究對(duì)象，其中，男21例，女27例;年齡25～78歲，平均年齡47.3歲;病程3 d～48個(gè)月，平均病程5.3個(gè)月;膽囊管結(jié)石嵌頓10例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石24例，膽總管結(jié)石14例。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)［1］:①經(jīng)ERCP(內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影)、CT及B超影像學(xué)確診為肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。②膽管內(nèi)鏡不低于8 mm，膽總管結(jié)石不高于2.0 cm。③EST(經(jīng)內(nèi)鏡孔頭括約肌切開)取石失敗，或有殘留結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn):急性梗阻化膿性重癥膽管炎、膽囊三角肝門肝事兒指腸韌帶瘢痕性粘連、伴有其他影響手術(shù)效果的疾病。

1.2 方法 48例患者均全麻氣管插管，術(shù)前插尿管和胃管，采用三孔法或四孔法進(jìn)行手術(shù)治療，主操作孔位于劍突下2 cm，或位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處。采用經(jīng)膽囊管或經(jīng)膽總管前壁兩種方法進(jìn)行膽道鏡探查。術(shù)中查看膽總管下端情況、膽總管直徑以及結(jié)石是否取凈等，用可吸收線一次性縫合膽總管前壁或者放置T管引流［2］。

2 結(jié)果

48例患者經(jīng)治療均康復(fù)出院，其中，35例手術(shù)成功，13例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。35例手術(shù)治療中，10例采用三孔法，25例采用四孔法，其中，7例經(jīng)膽囊管途徑，28例經(jīng)膽總管前壁。18例膽總管一期縫合，17例放置T管引流。35例患者中2例患者出現(xiàn)一過性膽漏，自行緩解，1例術(shù)后結(jié)石殘留，經(jīng)T管竇道膽鏡取出。對(duì)48例患者進(jìn)行為期3年的隨訪，隨訪結(jié)果顯示無膽總管結(jié)石和膽道狹窄復(fù)發(fā)。

3 討論

膽總管結(jié)石指肝總管在內(nèi)，整個(gè)肝外膽管結(jié)石，根據(jù)膽總管結(jié)石來源，其可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石是由膽囊內(nèi)結(jié)石引起的一種疾病，是臨床常見病。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，且女性明顯多于男性［3］。膽總管結(jié)石在急性梗阻或炎癥發(fā)作期臨床表現(xiàn)明顯，所以，臨床診斷并不困難。但考慮到膽總管結(jié)石病因、病理、治療和膽道系統(tǒng)密切相關(guān)，因此，臨床在診斷明確膽總管結(jié)石病理時(shí)還要全面掌握包括膽囊、肝臟在內(nèi)的整個(gè)膽道系統(tǒng)病理狀況。臨床細(xì)致診斷膽囊、肝內(nèi)膽總管結(jié)石數(shù)量、分布、肝膽管狹窄、擴(kuò)張及其他并發(fā)組織改變等對(duì)臨床確定科學(xué)合理的治療方法有極為重要的意義。目前，臨床多采取影像學(xué)診斷膽總管結(jié)石。

2008年7月至2011年7月本院收治48例膽總管結(jié)石病例，經(jīng)MRCP、CT及B超影像學(xué)確診為膽總管結(jié)石，臨床給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療。臨床采取三孔法、四孔法進(jìn)行治療，對(duì)于一些膽總管相對(duì)暴露的患者可采用三孔法完成治療，相對(duì)于四孔法來說，三孔法穿刺孔少了一個(gè)，較為美觀，而且僅需兩個(gè)人就能完成，但值得注意的是，三孔法操作難度較大，三孔法手術(shù)在膽總管縫合時(shí)要規(guī)避下垂肝臟干擾，更好地暴露手術(shù)視野，根據(jù)操作者臨床經(jīng)驗(yàn)可適當(dāng)調(diào)整手術(shù)臺(tái)位置，調(diào)節(jié)操作孔Trocar鞘置入腹腔深度，及操作器械等，另外，采用三孔法行手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后放置T管或腹腔引流管存在難度，因此，術(shù)后應(yīng)先放置腹腔引流管，在腹腔鏡引導(dǎo)下夾住T型管末端，將其緩緩引出體外，避免用力過度，拽出T管。而對(duì)于一些膽總管位置較深暴露困難的患者臨床要采取四孔法行手術(shù)操作。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)操作關(guān)鍵點(diǎn)在于膽道縫合技術(shù)，本組實(shí)驗(yàn)中，主操作孔位于劍突下2 cm，或位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處，成功完成手術(shù)。本組實(shí)驗(yàn)表明，腹腔鏡下膽總管縫合采用由上至下方向較為方便，其中，主操作孔位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處與位于劍突下2 cm相比，其形成夾角較小，術(shù)后縫合膽總管較容易。術(shù)后行膽總管一期縫合或者放置T管引流，有效地降低了膽道壓力，避免膽漏，同時(shí)，也為膽囊結(jié)石或膽道造影處理提供了通道，但T管放置后形成的干擾使得縫合膽總管壁時(shí)對(duì)操作要求的提高。術(shù)后T管竇道形成較晚，若長(zhǎng)期帶管，會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)鹉懙栏腥尽⒔Y(jié)石復(fù)發(fā)、水電解質(zhì)紊亂及膽道狹窄等多種并發(fā)癥，膽總管一期縫合可避免T管帶來的上述消極影響，但考慮到手術(shù)范圍受到膽管壁、膽總管直徑及結(jié)石是否取凈等情況的影響，手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者具體情況最終確定采取何種方式。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石應(yīng)從患者具體情況以及醫(yī)院條件入手，根據(jù)患者結(jié)石數(shù)目、大小，對(duì)手術(shù)的期望值，操作者臨床經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院設(shè)備條件等各方面入手，綜合確定個(gè)體化的治療方案，這樣做不僅可以較好地開展臨床診斷治療工作，而且可有效提高患者臨床治療效果，因此，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 馮國(guó)旗．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石56例臨床體會(huì)．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(22):4530．

［2］ 徐權(quán)斌．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石．中華肝膽外科雜志，2011，17(8):635．

［3］ 楊金虎．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石．肝膽胰外科雜志，2010，22(2):112．