佘新澤

鼻出血的臨床病因分析

佘新澤

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的急診之一，可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致；出血量多少不一，輕者僅為涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復(fù)鼻出血可導(dǎo)致貧血。本研究對(duì)2008年2月至2012年2月在本院住院的250例鼻出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察分析導(dǎo)致鼻出血的原因，以指導(dǎo)臨床治療。

1 一般資料

250例鼻出血患者均為2008～2012年間在我院住院的患者；其中,男188例,女62例。單側(cè)232例(92.8%),雙側(cè)18例(7.2%)，總共268側(cè)。年齡17～72歲,平均年齡40.7歲。其中，>30歲52例(20.8%),30～50歲83例(33.2%)，>50歲115例(46%)。病程1 h～3月余，出血次數(shù)1～6次，累及出血量[1]：2級(jí)55例，3級(jí)84例，4級(jí)111例。

2 結(jié)果

除去創(chuàng)傷性鼻出血8例, 250例鼻出血原因中包括：肝硬化14例(5.6%),妊娠期2例(0.8%),鼻中隔利特區(qū)毛細(xì)管擴(kuò)張、糜爛 19例(7.6%)，鼻中隔偏曲、棘突11例(4.4%),外傷手術(shù)8例(3.2%)，鼻咽惡性腫瘤25例(10.0%)，鼻腔血管瘤2例(2.0%)，鼻腔惡性腫瘤7例(2.8%)，動(dòng)脈硬化、原發(fā)性高血壓78例(31.2%),血液病2例(0.8%),鼻外傷8例(3.2%),上呼吸道感染24例(9.6%),原因不明54例(21.6%)。

3 討論

鼻出血為耳鼻喉科的常見急癥，病因多樣，可由鼻病引起，亦可由全身疾病引起，有全身原因和局部原因，全身原因有上呼吸道感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病等，局部原因有利特區(qū)糜爛、鼻中隔偏曲及鼻部腫瘤，鼻出血多為單側(cè)，亦可以為雙側(cè)。

本組動(dòng)脈硬化、原發(fā)性高血壓病較多見，長期以來，高血壓與鼻出血的關(guān)系一直受到重視[2]，由于其引起的鼻出血多發(fā)生于45歲以上的中老年患者，分析其原因可能是因?yàn)橹欣夏耆搜何⒀h(huán)障礙,血中紅細(xì)胞含量增多，引起血液黏稠度增高，血流緩慢，加之中老年患者血管收縮能力差，導(dǎo)致中老年人容易出現(xiàn)鼻出血，且多表現(xiàn)為嚴(yán)重的頑固性鼻出血[3]。研究認(rèn)為臨床上發(fā)現(xiàn)一部分鼻出血患者，在疾病的全過程中均不能找出現(xiàn)可能出血原因，并且鼻出血控制后未再出血，稱為特發(fā)性鼻出血，此類病例占33.8%[4]， 我科統(tǒng)計(jì)占(21.6%)，比例減少，考慮為現(xiàn)醫(yī)療水平提高，相關(guān)檢驗(yàn)及檢查提高有關(guān)，提高了相關(guān)疾病的發(fā)現(xiàn)。

鼻中隔偏曲及鼻中隔利特區(qū)黏膜糜爛引起鼻出血，多與過敏性鼻炎有關(guān)，但此類型鼻出血量不多，多在門診滴鼻、服藥，控制過敏性鼻炎均能緩解，故住院人數(shù)相對(duì)較少，當(dāng)然鼻中隔解剖原因也是鼻出血原因之一，鼻中隔黏膜較薄，在強(qiáng)烈的外界環(huán)境刺激下(如強(qiáng)氣流沖擊、寒冷、干燥氣流和沙塵等環(huán)境下)黏膜容易受損引起出血。

肝硬化是我國常見疾病和主要死亡原因，我國肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%～14.2%。肝臟是合成凝血因子的重要場(chǎng)所,在保持血液正常的凝血功能中起著重要作用, 肝硬化患者多伴隨不同程度的肝細(xì)胞受損,從而導(dǎo)致凝血因子的合成異常，引起凝血異常出現(xiàn)鼻腔出血。

研究發(fā)現(xiàn)鼻出血與空氣和環(huán)境等有密切相關(guān)性[6]；本組統(tǒng)計(jì)，冬天為鼻出血高發(fā)季節(jié)，在干燥、寒冷和污染的環(huán)境下，鼻腔黏膜容易破裂出血。因此，有必要加強(qiáng)氣候環(huán)境因素對(duì)鼻腔黏膜影響的研究，尋找引發(fā)鼻出血的氣象閾值和空氣污染指數(shù)，其結(jié)果對(duì)鼻出血的預(yù)防有指導(dǎo)意義。

鼻咽癌所致鼻腔出血病例多，對(duì)鼻出血超過40歲，需行電子鼻咽鏡待排鼻咽部占位可能，鼻咽癌早期出血多為涕中帶血，到晚期可出現(xiàn)明顯鼻出血，放療后出血，多為大出血，鼻咽部大出血為鼻咽癌常見的并發(fā)癥和死亡原因，鼻咽癌放療后引起大出血，死亡率高，單純前后鼻孔填塞效果差，同時(shí)容易引起繼發(fā)感染，再次大出血，數(shù)字減影血管造影下血管栓塞術(shù)(DSA)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)鼻咽癌放療后大出血患者的福音，有研究[5]采用血管栓塞術(shù)對(duì)2例鼻咽癌放療后的頜內(nèi)動(dòng)脈出血進(jìn)行止血治療,取得了良好止血效果，但介入治療死亡率仍高，朱彬[6]等報(bào)道鼻咽癌出血介入后患者的復(fù)發(fā)死亡率可高達(dá)33%，其療效遠(yuǎn)低于其他原因(如高血壓、外傷、自發(fā)性鼻出血等)引起鼻出血的動(dòng)脈栓塞效果。分析其原因可能與腫瘤的直接破壞與放療對(duì)頸內(nèi)外動(dòng)脈的損害有關(guān)，雙重因素導(dǎo)致其止血困難。我科例1患者，鼻咽癌放療后大出血，予后鼻孔填塞止血后，行DSA檢查提示一側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)栓塞后出血停止，隨訪1年未再次出血，但例2患者，鼻咽癌放療后大出血，予雙側(cè)鼻孔填塞止血后，檢查提示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈侵犯，4 d后再次出血后經(jīng)搶救后死亡。鼻咽癌放療后的患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重鼻出血，有迅猛、反復(fù)，出血量大，不易控制，容易發(fā)生感染，危及生命，死亡率高。

[1] 宋秀琴，劉永革，曾慶薈,等.150例老年鼻出血與高血壓等相關(guān)因素探討.河南醫(yī)學(xué)研究，2001，10：59-60.

[2] 朱會(huì)新，覃艾球，楊建洪.老年人鼻出血34例治療體會(huì).人民軍醫(yī)，2004，47(9)：538.

[3] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳. 實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:125-126.

[4] 葉任高，陸再英，謝毅,等. 內(nèi)科學(xué).第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:440：450.

[5] 智鐵錚,劉燕屏,王麗娟,等. 血管栓塞術(shù)在鼻咽癌放射治療后大出血中的應(yīng)用.中華耳鼻喉科雜志,2001， 36(1): 65.

[6] 朱彬,曹然,等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療難治性鼻咽癌放療后大出血12 例分析.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26(8)：1243-1244.

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