潘曉潔 劉曉梅 畢珍

機械通氣在手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的臨床應(yīng)用

潘曉潔 劉曉梅 畢珍

手足口病是由于感染腸道病毒71型及柯薩奇病毒A組16型所引起的以發(fā)熱、手、足及臀皮膚斑丘疹，口腔黏膜皰疹為主要臨床表現(xiàn)的急性傳染病。

機械通氣；手足口??；肺水腫；臨床應(yīng)用

手足口病好發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲的嬰幼兒多見，流行無明顯地區(qū)性，一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見。2008年5月2日起我國將手足口病納入丙類傳染病管理。以感染腸道病毒71型(EV71)為主，進展較快，在短時間內(nèi)發(fā)展為重癥，EV71易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，患者出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎(以腦干腦炎極為嚴重)、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等一系列嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡，致死原因其中之一是神經(jīng)源性肺水腫，因此若不積極救治，病死率可高達60%～100%。2010年1月至2012年6月昆明市兒童醫(yī)院共收治重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患者27例，均給予呼吸機進行機械通氣輔助治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將救治體會闡述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 27例患者中男15例，女12例；年齡<1歲15例，1～3歲9例，3歲以上3例；病程在1～4 d，27例患者符合衛(wèi)生部手足口病診療指南(2010年版)危重癥診斷標準。

1.2臨床表現(xiàn) 24例伴有手、足、臀皮膚斑丘疹及口腔黏膜皰疹，3例入院后出現(xiàn)手、足、臀皮膚斑丘疹及口腔黏膜皰疹；27病例均有發(fā)熱、呼吸急促、口唇、肢端發(fā)紺、出汗、煩躁等癥狀，肺部聽診聞及散在或廣泛濕啰音；入院時5例有嘔吐咖啡渣樣物，3例口鼻腔中溢出粉紅色泡沫痰，9例在行氣管插管過程中有粉紅色泡沫痰溢出。均符合神經(jīng)源性肺水腫診斷標準。

1.3輔助檢查 X線胸片檢查表現(xiàn)為雙肺紋理增粗，呈斑片狀、云霧狀陰影。血氣分析：動脈血氧分壓(PaO2)38～72 mm Hg,21例患者經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)0.45～78,15例患者動脈血二氧化碳分壓有不同程度的升高，7例降低，5例正常。所有病例病原學(xué)檢測均為腸道病毒71型。

1.4治療方法 ①對癥治療：給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，人血丙種球蛋白和甲基強的松龍減輕炎癥反應(yīng)，有驚厥表現(xiàn)者給予咪唑安定鎮(zhèn)靜治療，血壓高者用米力農(nóng)等血管活性藥物治療，效果不明顯者加用硝普鈉擴張血管，若血壓下降則給予多

巴胺升壓[1]。②使用機械通氣輔助治療：所有患者均采用呼吸機進行治療。入院后立即氣管插管，建立人工氣道，呼吸機參數(shù)設(shè)置為：呼吸模式輔助/控制通氣及壓力控制通氣A/C(PC)，呼吸頻率：20～40次/min,吸呼比(I ∶ E)1 ∶ 1～1.5，吸氣峰壓PIP：20～35 cmH2O,呼氣末正壓PEEP:6～16 cmH2O，吸入氧濃度FiO2:60%～100%。根據(jù)患者動脈血氣分析結(jié)果及胸片等臨床檢查及時進行呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)，機械通氣時間為3～8 d，25例患者在肺水腫控制、血氣分析正常、意識清楚、自主呼吸恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定、胸片病灶明顯吸收或消失，成功拔管脫機。

2 結(jié)果

治愈25例，未出現(xiàn)后遺癥，1例因多臟器功能衰竭死亡，1例合并腎功能衰竭家屬放棄治療。

3 討論

神經(jīng)源性肺水腫是EV71感染死亡的重要原因之一，其可能與病毒感染了腦干特異性的調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，進一步導(dǎo)致交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，發(fā)生廣泛的血管收縮，肢體循環(huán)血管阻力增加、左心室射血減少、肺循環(huán)血容量被動增加。由于神經(jīng)源性肺水腫在腦損傷后較短時間內(nèi)即可發(fā)生，且進展迅速，對疾病的預(yù)后可產(chǎn)生重要影響，故及時干預(yù)和治療能夠明顯降低病死率。有文獻表明EV71感染危重癥患者治療關(guān)鍵在于及時準確地確認第2期和第3期。當患者出現(xiàn)第3期(心肺功能衰竭前期)時，甚至在第2期，應(yīng)立即予氣管插管呼吸機輔助呼吸是治療重癥手足口病的關(guān)鍵。即早期識別，早期發(fā)現(xiàn)，早期使用呼吸機是治療神經(jīng)源性肺水腫最主要的治療措施，能迅速減輕癥狀和低氧血癥，是一種安全有效的輔助治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用[2，3]。

[1] 衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版),2010.

[2] 祝益民.重癥手足口病(EV71型感染)的救治.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17(12)：1250-1254.

[3] 蔡栩栩，劉春峰.小兒神經(jīng)源性肺水腫.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2007,14(2)：106-108.

650032 云南省昆明市兒童醫(yī)院