劉洪喜

連續(xù)性血液凈化在嚴重感染并發(fā)MODS伴ARF中的應(yīng)用觀察

劉洪喜

目的探討連續(xù)性血液凈化 (CVVHDF)在救治嚴重感染并發(fā)MODS伴ARF患者的療效。方法回顧性分析應(yīng)用CVVHDF治療的26例嚴重感染并發(fā)MODS伴ARF患者的臨床資料。結(jié)果存活18例，存活率69.2%，治療24 h后Cr、BUN、PH、K+、IL-6、MAP、APACHEⅡ評分均明顯改善。結(jié)論CVVHDF能快速糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，有效清除代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境和血流動力學狀況，從而穩(wěn)定循環(huán)，改善臟器灌注，減輕病情嚴重程度，明顯改善預(yù)后。

連續(xù)性血液凈化; 感染 MODS ARF

近年來嚴重感染、MODS及ARF診治技術(shù)均取得了長足進展，但嚴重感染導(dǎo)致的MODS，尤其伴發(fā)ARF時，死亡率仍居高不下，有研究表明，CVVHDF有助于改善患者預(yù)后[1]。本文回顧性分析2010年以來我科采取CVVHDF治療的嚴重感染并發(fā)MODS伴ARF患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2012年12月我院ICU收治的嚴重感染并發(fā)MODS伴ARF并經(jīng)CVVHDF治療的患者26例，其中男15例，女11例，平均年齡48.6歲，平均臟器衰竭數(shù)3.3個，急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)為26.6分。

1.2血液凈化方法 采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，低分子肝素抗凝，凈化方法采用CVVHDF，前稀釋法，碳酸氫鹽置換液，配方參照南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，根據(jù)電解質(zhì)及血糖情況調(diào)整置換液配方，置換液流量50 ml/(kg·h)，血流量250 ml/min，濾器使用FH66 d，根據(jù)患者情況定超濾量。

1.3觀察指標 治療前、治療24 h后患者Cr、BUN、PH、K+、IL-6、MAP、APACHEⅡ評分，對結(jié)果進行分析。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，采用方差分析和t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

存活18例，存活率69.2%，為器官衰竭數(shù)<3個并APACHEⅡ評分<25分、CVVHDF治療3 d以上；死亡8例，為器官衰竭數(shù)>4個并APACHEⅡ評分>25分；治療24 h后存活者APACHEⅡ評分(26.6比16.8)顯著降低，死亡者降低則不明顯。與治療前相比BUN(39.6±7.8比20.3±3.6)mmol/L、Cr(489.8±98.2比312.3±46.5)umol/L、IL-6 (68.9±6.1比31.2±4.0)μg/L均顯著下降，MAP(61.3±6.1比78.8±8.1)mm Hg、K+(6.1±1.1比4.02±0.8)mmol/L、PH(7.2±1比7.35±0.6)均明顯改善，并且存活者改善情況明顯優(yōu)于死亡者。

3 討論

嚴重感染是MODS的最常見的病因，在嚴重感染因素作用下機體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，并呈瀑布式激活，如不及時清除，最終導(dǎo)致MODS；IL-6是機體炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)過程中的重要炎癥介質(zhì)，在嚴重感染并發(fā)MODS發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)節(jié)作用，可通過多種途徑導(dǎo)致器官細胞損傷[1]。MODS伴有ARF時，因腎功能受損，治療更加困難。CVVHDF通過對流、彌散原理可持續(xù)緩慢穩(wěn)定的清除代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)，快速糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為營養(yǎng)支持提供保證，具有穩(wěn)定血液動力學、操作簡單等優(yōu)勢，已廣泛用于ICU救治重癥ARF、MODS等危重患者，但其治療的時機與治療劑量仍有不同的觀點[1]。

本研究顯示，經(jīng)CVVHDF治療后，患者BUN、Cr、IL-6均明顯下降，PH、K+、MAP、APACHEⅡ評分明顯改善，說明CVVHDF能有效清除代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)，減輕阻斷炎癥反應(yīng)，阻止器官細胞功能進一步損傷；能快速糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，改善內(nèi)環(huán)境和血流動力學狀況，從而穩(wěn)定循環(huán)，改善臟器灌注，減輕病情嚴重程度，明顯改善預(yù)后。存活者APACHEⅡ評分低于死亡者且治療后明顯下降，死亡者治療后下降不明顯，說明APACHEⅡ評分可作為重癥患者判斷預(yù)后的依據(jù)。存活者器官衰竭數(shù)和程度均低于死亡者，存活者入ICU開始CVVHDF時間早于死亡者并且持續(xù)時間長，說明CVVHDF對嚴重感染并發(fā)MODS伴ARF的療效與疾病嚴重程度密切相關(guān)，治療時機的選擇對預(yù)后影響較大。因此在嚴重感染并發(fā)MODS伴ARF早期即開始足量CVVHDF治療有助于改善預(yù)后。

[1] 劉大為.實用重癥醫(yī)學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010,3：613-622.

466000 河南省周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科