趙玲

Tenon’s囊下麻醉在中晚期青光眼手術中的臨床應用

趙玲

目的評價中晚期青光眼小梁切除術眼球筋膜囊(Tenon’s囊)下麻醉的可行性。方法對82例(122眼)中晚期青光眼應用Tenon’s囊下麻醉進行小梁切除術,分析麻醉效果。結果所有病例順利完成手術,Ⅰ級麻醉效果98眼(80.3%)，Ⅱ級麻醉效果15眼(12.3%)，Ⅲ級麻醉效果9眼(7.4%)，麻醉成功率為100%。結論Tenon’s囊下麻醉對中晚期青光眼小梁切除術是一種安全有效、簡便的麻醉方式。

中晚期青光眼;小梁切除術；Tenon’s囊下麻醉

良好的麻醉是內眼手術成功的前提，為進一步探討適合中晚期青光眼小梁切除術的麻醉方式，我院對2008年8月至2010年10月的中晚期青光眼82例(122眼)采取了Tenon’s囊(球筋膜囊)下的麻醉方式施行小梁切除術，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1選取病例 急慢性中晚期青光眼共82例(122眼)，男36例(49眼)，女46例(73眼)，年齡41～72歲。其中原發(fā)性閉角型青光眼35例(59眼)、原發(fā)性開角型青光眼11例(13眼)、繼發(fā)性青光眼36例(50眼)。術前平均眼壓(16.96±2.82)mm Hg，3例眼壓在25～28 mm Hg，眼底均呈現(xiàn)青光眼性視神經萎縮，視野呈環(huán)形暗點、鼻側象限性缺損、管狀視野、顳側視島等不同程度改變。

1.2麻醉方法 0.04%鹽酸奧布卡因(倍諾喜)術前結膜囊給藥，于10～11點位角膜緣后3 mm做結膜切口，鈍性分離、暴露鞏膜，用鈍頭彎針在鞏膜表面沿眼球弧度向后進針至角膜緣后15～18 mm注射2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液1.5～2 ml。全部患者術中均行心電監(jiān)護，術中各項監(jiān)測指標平穩(wěn)。

1.3手術方法 上直肌縫線，以穹隆為基底作結膜瓣，以角膜緣為基底做大小3×4 mm、厚度1/2鞏膜瓣。取0.04%絲裂霉素C棉片局部浸泡2～3 min后大量生理鹽水沖洗，瓣下切除1×3 mm的小梁組織，切除虹膜根部，間斷縫合鞏膜瓣及結膜瓣。術畢結膜下注射地塞米松2 mg和妥布霉素2萬U。

2 結果

2.1麻醉效果評價 Ⅰ級：術中患者安靜無疼痛；Ⅱ級：有輕度疼痛及眼球不自主運動，加滴表面麻醉劑后完成手術；Ⅲ級：疼痛明顯，患者不能耐受手術，需追加麻藥或改變麻醉方式完成。

2.2麻醉效果 本組122眼中Ⅰ級麻醉效果98眼(80.3%)，Ⅱ級麻醉效果15眼(12.3%)，Ⅲ級麻醉效果9眼(7.4%)，麻醉成功率為100%。Ⅱ級麻醉效果中在上直肌縫線、剪切虹膜時有輕微脹痛感，加滴表麻劑后完成手術。Ⅲ級麻醉效果中7眼為青光眼急性發(fā)作后前房炎癥重、眼前段充血明顯的患者，5眼追加球周麻醉完成手術，2眼改用球后麻醉完成手術。

3 討論

小梁切除術是治療青光眼的主要術式之一，麻醉多為球后、球周、結膜下麻醉，但常出現(xiàn)球后出血、眼球穿孔、上瞼下垂、眼外肌麻痹等并發(fā)癥[1]；而表面麻醉局限于角膜、結膜和表層鞏膜，對深層鞏膜和虹膜睫狀體無作用[2]。對于存在小視野的中晚期青光眼患者，球后注射可使視神經纖維傳導中斷及循環(huán)障礙引起暫時性甚至永久性視力喪失[3]，故此類患者對麻醉的安全性要求相對更高。

Tenon’s囊下麻醉是將藥物直接注入眼球筋膜囊下腔隙，麻醉機制屬眼眶肌圓錐內麻醉, 阻滯麻醉睫狀神經節(jié)及周圍組織, 使眼球固定不動，瞳孔散大, 無疼痛感[4]。目前此麻醉方法已廣泛地應用于多種眼科手術, 例如玻璃體切割術、眼球穿孔傷修復術[5]等。與以往內眼手術其他麻醉方式比較，Tenon’s囊下麻醉具有下列優(yōu)勢：①注射麻醉劑直接彌散入球后間隙,不需壓迫眼球，起效快，麻醉后1 min即可開始手術[6]。②鈍彎針頭穿刺能力有限，直視下完成，避免了盲目注射帶來的各種并發(fā)癥。③麻藥應用劑量小，避免了常規(guī)球后麻醉加壓眼球對濾泡和眼壓的潛在損傷[7]。④麻藥注射不經過眶上切跡，可避免上瞼下垂等并發(fā)癥。⑤進針部位在手術對應的結膜切口，使術區(qū)結膜相對完整，減少因結膜損傷導致的淺前房等并發(fā)癥。⑥減少患者的疼痛和焦慮恐懼心理，尤其適用于合并有全身疾病的老年患者，避免了眼心反射等威脅生命。

本組122眼中晚期青光眼患者在Tenon’s囊下麻醉行小梁切除術麻醉效果滿意，未發(fā)生嚴重麻醉并發(fā)癥。80.3%的患者在無明顯不適的情況下完成手術；12.3%患者牽扯上直肌和虹膜時有輕度疼痛；Ⅲ級麻醉效果多為眼部充血明顯、炎癥重的患者。術中心電監(jiān)護結果表明患者術中心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度平穩(wěn)，說明在青光眼小梁切除術中應用Tenon’s囊下麻醉是可行的，效果可靠。

在應用該麻醉方式的操作中，有以下幾點體會:①結膜切口應選擇在角膜緣后3 mm處，此處球結膜、筋膜與鞏膜粘連相對疏松，容易分離。②鈍彎針頭緊貼鞏膜壁緩慢進針，遇阻力可回退少許，適當調整方向，動作輕柔。③注射麻藥量不宜過多，避免筋膜囊腫脹影響手術，一般2～2.5 ml已足夠，不宜超過3 ml[8]。④對于多次手術導致局部筋膜組織瘢痕粘連者，選擇無結膜瘢痕位置切口；如瘢痕范圍較廣，建議改用球后或球周其他麻醉。

本組病例結果顯示對中晚期青光眼患者采取Tenon’s囊下麻醉行小梁切除術，不僅麻醉效果良好、穩(wěn)定，而且操作簡單，對眼部組織損傷小，是一種安全、有效、簡便易行的手術麻醉方法，值得在臨床上推廣應用。

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[6] 袁涵瑜.眼球筋膜囊下麻醉在抗青光眼手術中的應用觀察.吉林醫(yī)學,2010,9(31):4355.

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Applicationofsubtenon’scapsuleanesthesiainthetrabeculectomyofmiddle-terminalglaucoma

ZHAOLing.

ShenzhouHospitalofShenyangMedicalcollege,Shenyang,Liaoning110002,China

ObjectiveTo observe the practical effect of subtenon’s capsule anesthesia in the trabeculectomy of Middle-terminal glaucoma patients.MethodsEighty-two middle-terminal glaucoma patients (122 eyes) were treated by subtenon’s capsule anesthesia in the trabeculectomy，observed the effect of anesthesia in operation.ResultsThe efficiency of anesthetic was as follows:GradeⅠ98 eyes (80.3%).GradeⅡ15 eyes(12.3%); GradeⅢ 9eyes(7.4%).ConclusionSubtenon’s capsule anesthesia is safe and effective for the trabeculectomy of middle-terminal glaucoma patients.

Middle-terminal glaucoma; Trabeculectomy；Subtenon’s capsule anesthesia

110002 遼寧沈陽醫(yī)學院沈洲醫(yī)院眼科