劉練

湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底 417000

腦震蕩、顱骨骨折、顱內(nèi)出血以及頭皮損傷等均稱為顱腦外傷，是由直接或間接的外界暴力原因（高空墜落、車禍、碰撞等）造成的頭部損傷的總稱[1]，其主要臨床表現(xiàn)有意識模糊、混亂、惡心嘔吐、頭昏、頭痛、神經(jīng)功能缺損等[2]。因為重癥顱腦外傷具有發(fā)病急、病情嚴重等特點，因此，其死亡率和致殘率極高，嚴重危害了患者的生命安全[3]。目前，治療重癥顱腦外傷造成的顱內(nèi)高壓最有效的方法為大骨瓣開顱手術(shù)[4]。本院采用大骨瓣開顱手術(shù)治療60例重癥顱腦外傷患者，探討其臨床療效及患者的預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月～2012年10月來本院接受治療的60例重型顱腦外傷患者作為研究對象，其中，男性42例，女性18例；年齡17~69歲，平均（38.7±8.2）歲；因交通意外致傷32例，高空墜落致傷14例，暴力打擊致傷9例，其他原因致傷5例；受傷至入院接受治療時間為20 min～8 h，平均（3.2±1.3） h；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（5.42±1.44）分，其中3~6分52例，7~8分8例；雙側(cè)瞳孔放大17例，單側(cè)瞳孔放大43例；39例患者出現(xiàn)腦疝。顱腦損傷類型：閉合性損傷37例，開放性損傷23例；顱骨骨折19例，腦挫傷合并硬下膜血腫14例，顱內(nèi)出血17例，腦挫傷合并硬膜外血腫10例。

1.2 治療方法

所有患者入院后先給予止血、等滲鹽水、全血等急救措施，同時嚴密觀察患者的血壓、呼吸、心跳等生命體征。待生命體征穩(wěn)定后，給予甘露醇先降低顱內(nèi)高壓，并時刻保持患者呼吸的通暢。待一切生命體征相對穩(wěn)定并達到手術(shù)指征后，首先做好備血、剃頭等術(shù)前準備工作，取仰臥位，全身麻醉，同時給予氣管插管操作。手術(shù)切口從顴弓上耳屏前約1 cm處開始，手術(shù)切口沿著耳廓上邊緣朝后上方方向延伸，并直至頂骨正中線。將切口沿著正中線延伸至前額部位的發(fā)際內(nèi)側(cè)。在正中線旁2 cm處進行顱骨鉆孔（如果顱內(nèi)壓過高，可先行放血減壓），骨瓣游離形成約14 cm，使顳窩與蝶骨平臺暴露出來。先將硬膜外的積血清除，然后將顳部和額顳頂部的硬膜剪開，暴露出頂葉、顳葉、額葉、顱前以及顱中窩，將患者的壞死組織和淤血清除。根據(jù)患者的具體傷情輕重摘除或保留骨瓣，并留置好引流管。

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)前后的GCS，評價手術(shù)治療效果，觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后GCS的比較

治療前 GCS 為（5.42±1.44）分，治療后為（12.57±3.75）分，治療前后GCS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)臨床效果

手術(shù)后，60例患者中恢復(fù)良好者14例（23.3%），中度殘疾者17例（28.3%），重度殘疾者15例（25.0%），植物生存者 8例（13.3%），死亡 6例（10.0%）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

手術(shù)后發(fā)生腦積水7例，腦脊液外漏4例，腦膨出3例，其他并發(fā)癥1例。

3 討論

在原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷共同作用下即形成了重癥顱腦外傷[5]。重癥顱腦外傷常表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓、腦水腫以及腦組織的缺血缺氧等[6]。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，交通運輸業(yè)以及建筑行業(yè)也隨之迅速發(fā)展，人們遭受重大事故創(chuàng)傷的概率也大大提高[7]。因此，這些創(chuàng)傷導(dǎo)致的重癥顱腦外傷成為目前神經(jīng)外科中的常見病以及多發(fā)病[8]。重癥顱腦損傷是目前創(chuàng)傷致死率最高的疾病，據(jù)報道，其致死率占顱腦損傷總死亡率中的40%左右，在我國其發(fā)病率居總外傷發(fā)病率的第二位，嚴重威脅了患者的生活質(zhì)量甚至生命安全[9]，有統(tǒng)計顯示，由于重癥顱腦損傷導(dǎo)致的死亡和殘疾數(shù)占總患者數(shù)的50%以上[10]。目前，治療重癥顱腦外傷最好的方法為手術(shù)治療[11]，因為，手術(shù)可及早降低顱內(nèi)高壓，同時清除顱內(nèi)血腫，徹底解除患者的病痛[12]，其中，大骨瓣開顱手術(shù)是目前臨床中較常用的手術(shù)方法[13]。

常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)常常為最大限度降低顱內(nèi)高壓，在硬膜切開后不予縫合[14]，但這樣又往往會造成腦脊液漏出、骨窗疝、顱內(nèi)感染等不必要的并發(fā)癥，給患者帶來痛苦[15]。大骨瓣開顱手術(shù)治療顱內(nèi)高壓主要體現(xiàn)在清除顱內(nèi)及腦內(nèi)血腫、清除壞死組織、控制顱內(nèi)出血、防止腦脊液漏出、降低顱內(nèi)高壓等[16-17]。相較于傳統(tǒng)的顳頂瓣開顱術(shù)，大骨瓣開顱手術(shù)主張對硬膜的縫合，符合保持解剖結(jié)構(gòu)完整及保護腦組織的要求，同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。此外，在早期為控制腦水腫應(yīng)給予較大劑量的皮質(zhì)激素和脫水劑，給予適量的鈣離子拮抗劑來保證有效循環(huán)和呼吸的通暢，同時要注意患者水、電解質(zhì)以及酸堿的平衡，并及時予以糾正[19]。

本研究60例重癥顱腦外傷患者實施大骨瓣開顱手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者GCS提高，術(shù)后存活率可達90.0%，說明大骨瓣開顱手術(shù)治療重癥顱腦外傷，臨床療效顯著，可大大提高患者的存活率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是臨床治療重癥顱腦外傷較理想的方法，值得推廣應(yīng)用。

[1]陳國軍.大骨瓣開顱術(shù)在重癥顱腦外傷中的應(yīng)用效果觀察[J].求醫(yī)問藥，2012，10（9）：496-497.

[2]韋可聰.手術(shù)治療68例重癥顱腦外傷的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17（10）：1361-1363.

[3] 文都蘇.顱腦外傷手術(shù)治療臨床分析[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（2）：73-74.

[4]郭宇林，李燕革，蘭學(xué)英.標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)在嚴重對沖性顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（13）:254．

[5]劉飛皎.標準大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦外傷 44例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（12）：183-184.

[6]段志敏.重癥顱腦損傷的手術(shù)治療臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，29（2）：121-122.

[7]張繼龍，康凱.重型顱腦損傷312例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2007，20（5）：69-70.

[8]韓進旺，周小曄，昝明熙.重癥顱腦外傷147例患者急診處置臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，10（8）：82-83.

[9]林云東，黃斌，鄧人富，等.72例重癥顱腦損傷的臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（5）：5-7.

[10]于強，張焱，王鵬.重癥顱腦外傷手術(shù)治療81例體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2007，20（1）：41-42.

[11]張云波.開顱手術(shù)聯(lián)合保守療法治療急性外傷后顱后窩血腫的臨床療效分析[J].中外醫(yī)療，2013，7（26）：68-69.

[12]尹寧，劉旭，尹波，等.高齡重型顱腦腦外傷患者開顱手術(shù)27例分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，20（9）：106-107.

[13]居世明，曹合利，陳浩.11例高齡重型顱腦外傷患者開顱手術(shù)效果臨床分析[J].北華大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2012，13（6）：689-691.

[14]賈忠林.重癥顱腦損傷的手術(shù)治療臨床分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2010，16（19）：62-63.

[15]楊賀英，朱明，吳云娟，等.重型顱腦外傷患者術(shù)后的ICU臨床體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（3）：241-242.

[16]陶翔玉，王峰，汪守法，等.重癥顱腦損傷手術(shù)治療687例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11（6）：507-508.

[17]梁秀山.重癥顱腦損傷手術(shù)救治體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，25（10）：89-90.

[18]韋啟鵬.重癥顱腦外傷合并創(chuàng)傷性休克的臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（11）：52-53.

[19]楊賀英，朱明，吳云娟，等.重型顱腦外傷患者術(shù)后的ICU臨床體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（3）：241-242.