辛艷彬 陸超鵬 魏明蓮 陳燕芬 姚朋桂 陳偉榮

廣東省增城市中新醫(yī)院，廣東增城 511365

譫妄是臨床上常見的一組精神癥狀，主要表現(xiàn)為意識(shí)混亂，伴有認(rèn)知障礙和行為紊亂，常發(fā)生于全麻手術(shù)后的病人，為全麻術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以老年人多見，老年非心臟手術(shù)全麻術(shù)后譫妄發(fā)生率為16.7%[1]。譫妄病人躁動(dòng)不安，雙手不停地亂抓亂動(dòng)，容易自傷及傷害家屬、醫(yī)務(wù)人員，如將自身各種引流管拔除，給治療帶來嚴(yán)重干擾，甚至可危及生命。因此，對(duì)其采用手約束帶固定局部是十分重要的。傳統(tǒng)舊式手部約束帶因手指暴露在外，用料粗糙等原因會(huì)給患者造成一定程度的損傷，是醫(yī)院安全管理中不可忽視的隱患[2]。為探討直形手套式腕部約束帶在全麻術(shù)后發(fā)生譫妄患者的約束效果，該院自2010年6月—2012年6月對(duì)全麻術(shù)后發(fā)生譫妄患者30例改進(jìn)使用自制的直形手套式腕部約束帶，有效限制了患者雙手的活動(dòng)度，避免了意外事件發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院外科、婦產(chǎn)科進(jìn)行全麻術(shù)后發(fā)生譫妄患者60例，男32例，女28例，年齡12～62歲，平均36.6歲。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各30例。對(duì)照組使用傳統(tǒng)約束帶時(shí)間(3.0±0.8)h，實(shí)驗(yàn)組使用直形手套式腕部約束帶時(shí)間(3.0±0.6)h。

1.2 方法

1.2.1 直形手套式腕部約束帶制作方法 選用較厚的棉布制成長(zhǎng)23 cm，寬17 cm 的圓筒式手套，棉布的顏色選擇黃色，便于區(qū)別床單、被套的顏色，并具有警示作用，使交接班時(shí)一目了然。手套手掌部縫制時(shí)分為手背和手掌兩部分，手背的掌指連處預(yù)開邊長(zhǎng)約4 cm 的活頁式正方形觀察口，以便觀察手指末端血運(yùn)及手背留置針使用情況，不用時(shí)用紐扣閉合。手套近端袖口邊緣約5 cm 處襯以加厚的透氣的棉布。制作一長(zhǎng)兩短三條布系帶子，長(zhǎng)帶長(zhǎng)45 cm，寬5 cm，中間部分長(zhǎng)約5 cm 緊密縫在手套的手腕部布上，保留兩端長(zhǎng)20 cm，用于約束肢體腕部；在手套袖口邊緣加縫兩條短帶子，各長(zhǎng)30 cm，寬5 cm，用于固定在床緣。

1.2.2 使用方法 對(duì)照組使用傳統(tǒng)長(zhǎng)條棉布約束帶或繃帶，打結(jié)約束患者腕部并固定在床緣上，患者手掌及五指外露。實(shí)驗(yàn)組使用直形手套式腕部約束帶，將患者的雙手分別套在兩個(gè)手套內(nèi)，長(zhǎng)帶打上活結(jié)固定腕部，松緊度以能伸進(jìn)一指為宜；將兩條短帶打上活結(jié)，另一端固定在床緣上。患者麻醉復(fù)蘇神志完全清醒后，解除約束帶使用，并清潔后備用。

2 結(jié)果

對(duì)照組使用傳統(tǒng)手部約束帶發(fā)生不安全事件7起，發(fā)生率23.3%，其中，由于手指在外暴露而導(dǎo)致輸液導(dǎo)管拔除的有3起、有2起腹腔引流管脫出，2起導(dǎo)尿管脫出，7起中同時(shí)出現(xiàn)手腕約束帶處的皮膚破損并伴有血液循環(huán)不良的有2起。實(shí)驗(yàn)組使用直形手套式腕部約束帶的全麻術(shù)后譫妄患者無一例意外事件發(fā)生，發(fā)生率為0。

3 討論

3.1 全麻術(shù)后譫妄相關(guān)因素分析

術(shù)后譫妄是一組急性器質(zhì)性腦綜合征[3]。在老年病人更為多見,是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其不僅危害患者蘇醒時(shí)的生命安全，也直接影響手術(shù)的效果，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視。早些時(shí)候，有學(xué)者認(rèn)為譫妄是中樞抗膽堿能綜合征，但通過毒扁豆堿等一系列膽堿酯酶抑制劑治療實(shí)驗(yàn)后證實(shí)以上觀點(diǎn)是不正確的。目前，術(shù)后譫妄病理機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為，譫妄的發(fā)生原因與患者在麻醉復(fù)蘇狀態(tài)下自身的耐受能力降低，同時(shí)由于外界不良刺激的作用造成患者神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生異常改變有關(guān)。術(shù)后譫妄的相關(guān)因素：①心理因素。大部分手術(shù)患者有焦慮、緊張、恐懼、憤怒等心理狀況，并且擔(dān)心因手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療經(jīng)費(fèi)增加等其他因素，心理及情緒的變化比普通住院更加明顯。相關(guān)報(bào)道，中度焦慮可導(dǎo)致腎上腺素及皮質(zhì)醇增多，造成電解質(zhì)失衡，從而損傷患者的免疫應(yīng)答系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)前過度緊張、焦慮的患者發(fā)生術(shù)后譫妄的可能性大大增加。②手術(shù)不良刺激因素。誘發(fā)和加重躁動(dòng)的常見原因?yàn)楦鞣N有害剌激，如疼痛、各種引流管、尿管的剌激。全麻術(shù)后患者感覺恢復(fù)但意識(shí)尚未完全清醒時(shí)，任何疼痛及不適感均能導(dǎo)致患者的反射性對(duì)抗，表現(xiàn)出煩躁、多動(dòng)、譫妄等；另外由于手術(shù)室陌生環(huán)境及病區(qū)內(nèi)各種設(shè)備的工作響聲、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲等也均能誘發(fā)躁動(dòng)。③麻醉因素。有研究表明[4]，氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、馬來酸咪達(dá)唑侖作為麻醉誘導(dǎo)藥，其術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率依次為17.19%、32.23%、43.75%和16.25%，其中氯胺酮的影響年齡范圍最大，16～65歲。一些麻醉輔助藥如丁酰苯類(如氟哌利多)、納洛酮等物質(zhì)如果撤退的過早也會(huì)引發(fā)譫妄，而肌松藥過多造成術(shù)后殘留，導(dǎo)致呼吸功能恢復(fù)較晚而發(fā)生低氧和碳酸血癥，進(jìn)而引起患者煩躁與躁動(dòng)。

3.2 改進(jìn)約束用具的臨床意義

為了保證患者的護(hù)理安全，防止患者由于躁動(dòng)不安或不自主運(yùn)動(dòng)而發(fā)生的墜床、自傷或意外拔管等不良護(hù)理事件，通常臨床上使用約束帶固定患者的某一部位來限制患者的肢體活動(dòng)。傳統(tǒng)的約束帶常為床單、寬繃帶或多層布帶制作而成，較為簡(jiǎn)單，使用方法用4 根約束帶將譫妄患者的手綁在床旁，雖然起到約束患者手部動(dòng)作的效果，但如果遇到極度煩躁的患者則有可能掙脫而喪失其約束效果，另外，當(dāng)患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)被束縛的手會(huì)因摩擦兒造成皮膚破損及因掙扎造成約束帶緊勒導(dǎo)致血液循環(huán)不良，更為嚴(yán)重的因患者的手暴露在外，當(dāng)其躁動(dòng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致身上導(dǎo)管拔出的嚴(yán)重后果。該組資料使用傳統(tǒng)約束用具的30例全麻術(shù)后發(fā)生譫妄患者中發(fā)生不安全事件7起，存在較大的安全隱患。鑒于以上弊端，在著重考慮患者安全的前提下，我們制作了直形手套式腕部約束帶，既能安全固定肢體，防止手抓扯造成導(dǎo)管滑脫、皮膚破損等危險(xiǎn)又不影響局部血液循環(huán)。該組資料使用直形手套式腕部約束帶30例，無一例發(fā)生意外事件，收到效果良好，起到了有效安全的固定患者、保證患者順利康復(fù)的目的，在臨床上具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.3 直形手套式腕部約束帶的優(yōu)點(diǎn)

①將患者的五指放入包在手套內(nèi)，限制患者雙手的活動(dòng)度和靈敏度，同時(shí)克服了傳統(tǒng)約束帶易于滑脫的缺點(diǎn)，有效地避免了患者煩躁時(shí)所發(fā)生的各種意外拔管及使身體受到損害的嚴(yán)重后果；②因帶子打活結(jié)，手腕部設(shè)置有軟墊，患者躁動(dòng)時(shí)不會(huì)因拉緊影響手腕部的血液循環(huán)；③手套手背部設(shè)有活頁式形觀察口，便于觀手指末端血運(yùn)及手背留置針使用情況；④所選用的材料均為棉制品，具有柔軟、舒適、透氣、易清洗可反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)。

3.4 使用直形手套式腕部約束帶的注意事項(xiàng)

①所有患者享有平等的醫(yī)療和護(hù)理的權(quán)利[5]，使用前應(yīng)向患者或家屬做好充分的解釋工作，取得他們的理解和配合，同意后請(qǐng)家屬在“告知書”上簽字；②直形手套式腕部約束帶雖然對(duì)患者雙手的約束安全有效，但是，遇到極度煩躁的患者時(shí)也可能發(fā)生意外情況，護(hù)理人員應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)；使用過程中，應(yīng)15～30 min 巡視一次，經(jīng)常檢查放在直形手套式腕部約束帶內(nèi)的手是否脫出，約束帶有無移位，松緊度是否適宜等，松緊度以能有放一手指空間為度，評(píng)估護(hù)理措施是否有效；③短期使用，患者神志清醒后盡早解除。

綜上所述，直形手套式腕部約束帶損傷性小、安全性強(qiáng)、透氣舒適、使用方便，適用于所有需要暫時(shí)約束的患者，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]金永煥.老年非心臟手術(shù)全麻術(shù)后譫妄的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2009，12（3）：75-76.

[2]陳律，席淑華.三件式約束用具的制作及應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2006，6(6)：67-68.

[3]沈漁屯.精神病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:207.

[4]Bfibner H,Friedrichs R,Habel U，et al.Delirium increases morbidity and length of stay after vascular surgery operations.Resuits of a prospective study[J].Chirurg,2003,74(10):931-936.

[5]孟文峰.精神病病人保護(hù)性約束存在的法律問題[J].護(hù)理研究，2009，23(1)：119-120.