韓芳 許雪梅 黃振 王明月

大面積燒傷患者頸外靜脈置管的管理體會

韓芳 許雪梅 黃振 王明月

目的針對大面積燒傷患者能否按時有序地完成補液計劃直接影響整個治療效果，探討頸外靜脈置管的管理對大面積燒傷患者補液效果觀察。方法從2010年10月至2012年12月對徐州仁慈醫(yī)院燒傷科大面積燒傷患者進行頸外靜脈置管，對補液效果，導管維護管理進行觀察。結果通過護士規(guī)范的固定方法及精心的護理，患者均達到頸外靜脈置管使用的預定期限，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。結論妥善固定靜脈導管，嚴格護理操作，正確執(zhí)行封管程序，使用可以控制靜脈留置時間，減少靜脈炎的發(fā)生，提高對大面積燒傷患者的靜脈輸液、輸血的控制，保證患者體液平衡，使患者順利度過休克關。

燒傷；頸外靜脈置管；管理體會

大面積燒傷患者,傷后血容量驟減, 機體代償功能障礙, 發(fā)生休克是燒傷早期導致患者死亡的重要原因, 因此, 補充血容量糾正休克的重要措施是建立有效的靜脈通道快速補液。臨床大都認為在休克期選用深靜脈穿刺。然而，本科2010年10月至2012年12月對大面積燒傷患者大膽地采用頸外靜脈置管留置的方法，作為靜脈通路，既為急救贏得時間, 又減少了因深靜脈置管而導致敗血癥、化膿性靜脈炎等并發(fā)癥。保證患者體液準確、及時補充，使患者順利度過休克關，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年10月至2012年12月共收治大面積燒傷患者138例,其中男107例,女31例。18歲以下52例, 18歲以上86例。燒傷面積在30% 燒傷程度深Ⅱ以上，其中伴有休克125例。

1.2穿刺方法 選用的留置針是上海益普蝴蝶型留置針，型號：45 mm，規(guī)格：18 G。方法:根據(jù)患者的具體情況選擇穿刺部位，在穿刺時常規(guī)準備搶救設施?；颊呷∪フ砥脚P位，頭偏向對側，過伸位, 常規(guī)消毒穿刺區(qū)皮膚及操作者，稍按壓頸外靜脈, 使血管充盈。右手持針在直視下向心性穿刺頸外靜脈,見針尾部回血時固定金屬穿刺針, 同時向穿刺血管方向推進塑料套管, 拔出針芯證實回血通暢后, 連接三通管與塑料套管, 待輸液通暢后, 再根據(jù)需要將一次性延長管用空針排氣后連于三通的另一端,確定穿刺成功后，拔出注射器及金屬穿刺針芯，固定好穿刺針外鞘，迅速將準備好的輸液裝置連接，醫(yī)生戴無菌手套再次消毒針柄處皮膚，用無菌針線將針柄固定于頸部皮膚上。無菌小紗布覆蓋。

1.3置管護理

1.3.1穿刺處皮膚護理 穿刺處用碘伏消毒兩遍，無菌紗布覆蓋, 次日改用透明敷貼覆蓋固定, 每周更換1次。 每日檢查透明敷貼周邊有無卷起,否則予以及時更換, 保持局部干燥清潔并嚴密觀察穿刺部位有無滲液、滲血、局部有無炎癥反應等,預防感染發(fā)生。

1.3.2導管護理 預防導管滑脫， 導管與輸液器接頭處連接緊密, 每次推注藥物后將連接處用碘伏消毒，無菌紗布包裹,注明日期和時間, 每日更換紗布。輸液器應妥善固定, 防止受壓、扭曲、折疊, 及機械性堵塞。每日查看縫合處是否牢固，觀察導管外露長度, 便于確認導管有無移位, 禁止將滑出導管再次送入血管。

1.3.3保持導管通暢 休克期大量體液丟失, 執(zhí)行醫(yī)囑快速補液, 需要專人監(jiān)護，嚴格防止液體滴空，造成回流血液凝固堵塞導管，防止空氣進入造成空氣栓塞，可以適量采取頭低位。持續(xù)輸液者, 每天更換輸液裝置, 更換時連接處應常規(guī)消毒，防止感染。輸液時用稀釋肝素液沖管，10～15滴/min，5 min一個周期，1次/4 h。輸液結束后，沖洗留置針內殘留溶液，并將肝素帽以無菌紗布包裹，每日更換。不持續(xù)輸液期間,防止導管堵塞， 每次輸液前采用先抽回血, 不加壓沖洗, 防止將血栓推入血管。 如有堵管, 可用肝素稀釋液抽吸, 然后放松, 使肝素溶液與血栓充分接觸, 邊抽邊推, 見回血后回抽3～5， 就可以繼續(xù)使用。如仍不見回血可將導管關閉，30～60 min后， 讓血栓浸泡在溶栓液中, 繼續(xù)行抽吸，基本可以使用。輸液完畢使用肝素稀釋液采用脈沖式?jīng)_管封管。具體方法: 將頭皮針針尖插入消毒后肝素帽中, 用肝素稀釋液推一下, 停一下, 使肝素稀釋液在導管內形成許多小的渦流, 將殘留在導管內的藥液沖凈。

1.3.4密切觀察病情 頸外靜脈置管同深靜脈導管留置一樣，要嚴密觀察生命體征變化，特別是體溫的變化, 注意觀察置管處皮膚是否有紅腫、分泌物等, 如果突然發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱等癥狀時, 在排除其他感染途徑后，應考慮有靜脈置管感染的原因, 特別是與創(chuàng)面距離較近的置管尤應高度重視, 發(fā)現(xiàn)后立刻拔除導管，并采集血標本，對導管前端2 cm 作細菌培養(yǎng),必要時做藥敏實驗，為正確的臨床診斷和治療提供依據(jù)。

2 結果

所有患者均一次穿刺成功，無一例發(fā)生穿刺并發(fā)癥。置管天數(shù)在9～15 d?；颊咻斞斠和〞?，與外周靜脈相比，抗休克效果明顯，置管后未發(fā)生導管相關感染，無導管脫出，及導管堵塞，無氣體栓塞情況發(fā)生。僅有3例因體溫持續(xù)在38.5°以上5 d，醫(yī)療組懷疑導管引起的，拔除導管后培養(yǎng)為陰性，每次導管拔除常規(guī)進行細菌培養(yǎng)，導管頭端未見細菌感染發(fā)生。

3 討論

大面積燒傷患者全身皮膚損傷, 常常伴有休克的表現(xiàn)，因此患者需要通過補血補液來度過休克期。然而由于大面積燒傷常用的體表靜脈大多破壞, 同時休克期末梢循環(huán)差, 致表淺靜脈管腔偏癟,使原本較好穿刺的靜脈不能正常穿刺， 穿刺難度大或無法穿刺, 靜脈切開置管輸液雖是長期以來救治大面積燒傷患者常用的搶救措施, 但也是誘發(fā)燒傷敗血癥的潛在因素, 尸檢提示靜脈切開留置導管的靜脈常有血栓或膿液形成,而未被覺察[1]。另外燒傷后用藥復雜, 需及時準確用藥和觀察。但是由于機體遭受嚴重燒傷后, 患者體表靜脈大多破壞, 休克期末梢循環(huán)差, 致表淺靜脈管腔偏癟, 內徑相對變小, 靜脈空虛, 反復穿刺延誤搶救時間、加重患者休克[2]。雖然深靜脈留置輸液作為一項新技術已廣泛用于臨床, 滿足重度燒傷快速補液的需要以及減少患者反復穿刺的疼痛, 深靜脈置管代替了淺靜脈穿刺及傳統(tǒng)靜脈切開術，提高了搶救的效率。但是大面積燒傷的患者，常常伴有頭頸部燒傷，及呼吸道損傷，這樣給穿刺帶來困難，這樣要求我們在穿刺過程中要靈活選擇穿刺點合理擺放患者體位在保證安全的情況下進行穿刺。對每例患者都需要根據(jù)患者燒傷的情況而選擇。

頸外靜脈是頸部淺表靜脈, 為上腔靜脈系中頭頸部靜脈一個分支[3]，其體表定位比較明顯，沿胸鎖乳突肌表面下行，位置表淺，便于置管操作，特定體位時較充盈, 操作相對容易。但由于有靜脈竇的存在, 在置管中偶而有打結現(xiàn)象, 但若用套管針作一般的靜脈留置輸液, 仍是在外周靜脈較易穿刺或危重癥患者搶救時的比較好的輸液選擇。頸外靜脈血流量比較多，大約 90 L/ min,而留置針輸液也可以維持較大的液體流速，最大流速可達55 ml/min, 并且可以根據(jù)用藥、病情來調節(jié)輸液速度。本科采用了淺靜脈置管加三通及延長管輸液，方便了護理管理，并且提供了多一條靜脈輸注通道，減少了護理工作量。

本科所使用的留置針是上海益普醫(yī)療儀器公司生產(chǎn)的蝶形留置針，特點是此留置針針柄處留有供縫合固定的針眼，可縫合于皮膚上較只用敷貼固定法更為牢固。導管為進口硅膠材料,質地柔軟, 患者感覺較為舒適, 不影響患者使用翻身床及燒傷大換藥, 提高了工作效率。頸外靜脈保證了特重度燒傷輸液多、速度快、盡快補充血容量等抗休克的需要。頸外靜脈置管的并發(fā)癥主要是感染和堵塞[4], 因此, 任何破壞輸注系統(tǒng)嚴密性的做法均應盡量避免。嚴格無菌技術操作, 采用稀釋肝素間斷沖管。培訓護士嚴格按流程操作。減少導管感染的機會，提高了治療效果。

4 結論

頸外靜脈置管對大面積燒傷患者具有操作方便，便于觀察，易于護理，可較長時間留置，較少發(fā)生感染、氣胸等嚴重并發(fā)癥，相對安全，減少了大面積燒傷患者外周穿刺困難，為大面積燒傷患者抗休克搶救贏得時間，并且頸外靜脈置管降低了靜脈炎及滲漏的發(fā)生率。要嚴格無菌操作，做好置管后的導管護理，細致觀察，保證導管能較長時間的留置，對大面積燒傷患者具有十分重要的意義。

[1] 劉桐林. 實用燒傷學. 北京: 科學技術文獻出版社, 1994:99-223.

[2] 戴躍文. 特大面積燒傷患者分期靜脈穿刺體會. 南方護理學報, 2000，79 (5):164.

[3] 付霞搖，梁玉芬.頸外靜脈與股靜脈置管在腫瘤化療患者中的應用比較.中外醫(yī)學研究,2012,10(1):4-6.

[4] 韓毛毛,倪冀一,陳玲. 老年患者頸外靜脈行PICC置管術的護理體會.護士進修雜志,2010,25(9):844-845.

221004 徐州仁慈醫(yī)院燒傷科