王 菲 包雪梅 代薩如拉

內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 010065

氣管及支氣管異物為臨床急癥之一，主要發(fā)生于兒童，成年人和老年人較少見(jiàn)[1]。老年人氣管異物與兒童及成年人氣管異物相比，具有異物吸入史不明確，臨床癥狀不典型，異物種類(lèi)復(fù)雜多樣，全身伴隨疾病較多的特點(diǎn)，易導(dǎo)致漏診、誤診及手術(shù)操作困難，術(shù)后并發(fā)癥較多。為探討老年人特殊支氣管異物的診斷和治療方法，該院從2001—2010年間共診治各種氣管、支氣管異物病人116例，其中老年人支氣管異物28例。結(jié)合文獻(xiàn)資料，將13例異物種類(lèi)特殊病人病情復(fù)雜者歸為老年人支氣管特殊異物，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例患者中，男8例，女5例；年齡63～87歲，平均74.3歲；病程最短1 h，最長(zhǎng)6個(gè)月，其中3例不能明確判斷病程；術(shù)前行纖維氣管鏡檢查5例、硬性氣管鏡檢查1例。異物種類(lèi)：動(dòng)物性骨性異物4例，金戒指 1例，圖釘 1例，帶鉤假牙3例，牙套 1例，杏核1例，紐扣式電池1例，藥瓶圓木塞1例。合并高血壓8例，冠心病6例，腦梗后遺半身偏癱4例，腦出血昏迷期1例，脊柱側(cè)彎1例，頸椎間盤(pán)突出者5例，術(shù)前行X線(xiàn)檢查報(bào)告肺感染肺炎11例，肺不張2例，肺氣腫3例，肺部可疑腫物2例。

1.2 治療方法

所有異物均于硬性支氣管鏡下取出，其中采用1%地卡因噴咽喉及環(huán)甲膜注射表面麻醉手術(shù)4例，表麻加靜脈復(fù)合全麻9例，術(shù)前氣管切開(kāi)2例。術(shù)后除1例腦出血患者昏迷加深外，余均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 典型病例

例1，女，68歲，先天性脊柱側(cè)彎，冠心病病史10年，心功能不全，腦梗病史5年，右側(cè)偏癱，因反復(fù)發(fā)熱1月余，咳嗽咳痰，以“發(fā)熱待查”收入呼吸內(nèi)科，行X線(xiàn)檢查報(bào)“氣管右偏，右下肺金屬異物影，圖釘？”，以支氣管異物轉(zhuǎn)耳鼻喉科治療，病人一般狀況差，體溫38.0℃，心率80次/min，血壓110/75mmHg,心界擴(kuò)大。反復(fù)追問(wèn)家人無(wú)明顯異物吸入史及嗆咳史，聽(tīng)診右肺呼吸音弱伴痰鳴音，病人脊柱側(cè)彎，不能平臥，行纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)右側(cè)支氣管口下方粘膜充血，肉芽形成，未見(jiàn)明顯異物，反復(fù)術(shù)前討論后行低位氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)切口行硬性支氣管鏡檢查，術(shù)中用0.1%付腎棉球反復(fù)涂布肉芽后，異物鉗夾住圖釘尖部取出，術(shù)后7 d拔除氣管套管，病人痊愈出院。

例2，女，77歲，和家人爭(zhēng)吵后將金戒指1枚吞咽下，急診該科，反復(fù)追問(wèn)無(wú)呼吸困難，無(wú)嗆咳，行胸片檢查見(jiàn)食道第二狹窄處異物影，以“食道異物”收入院，表麻下行食道鏡檢查未見(jiàn)異物，考慮支氣管異物，行食道鋇透見(jiàn)異物位于食道外，改表麻下行硬性支氣管鏡檢查，于左側(cè)支氣管口取出1枚戒指，術(shù)后復(fù)習(xí)胸片，異物位于食道第二狹窄處偏左，因病人無(wú)嗆咳史，主觀認(rèn)為為食道異物，以致誤診。

2 討論

氣管及支氣管異物多發(fā)生于兒童，進(jìn)食時(shí)哭鬧、笑或咳嗽可致誤吸，老年人少見(jiàn)且常常被誤診。結(jié)合該組治療分析誤診原因：①老年人喉氣管及支氣管黏膜反射減弱，誤吸后發(fā)生嗆咳、呼吸困難、紫紺等癥狀不明顯，且老年人常常伴有呼吸道基礎(chǔ)疾病，有反復(fù)咳嗽病史者更不易被家人早發(fā)現(xiàn)，該組例2患者自行吞下金戒指后無(wú)咳嗽，考慮異物較重，且金屬對(duì)組織刺激性小，故異物進(jìn)入氣管后病人無(wú)呼吸道癥狀，導(dǎo)致誤診。②老年人反復(fù)咳嗽，胸片示同一部位反復(fù)感染、肺不張或肺氣腫，臨床醫(yī)生常會(huì)考慮為腫瘤，且常規(guī)X線(xiàn)檢查對(duì)非金屬異物不能顯影，異物如在支氣管內(nèi)形成肉芽包裹，更易誤診，該組13例中，誤診3例，均行纖維氣管鏡檢查后考慮支氣管異物轉(zhuǎn)診我科。

老年人常常合并有高血壓、冠心病、頸椎骨質(zhì)增生，腦梗等基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)時(shí)的體位不能耐受，對(duì)手術(shù)時(shí)缺氧的耐受也較差，成人支氣管異物取出術(shù)多采用表面麻醉，而對(duì)于老年支氣管異物患者應(yīng)根據(jù)自身的身體狀況選擇合適的麻醉方式[2],對(duì)異物形狀規(guī)則，病人全身狀況良好，異物吸入時(shí)間短者，我們采用1%地卡因噴咽及下咽部，環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因3mL后，行表麻下支氣管鏡檢查取出異物4例，術(shù)后病人恢復(fù)快，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，其余9例均采用芬太尼加異丙酚靜脈復(fù)合麻醉下全麻，其中1例腦出血昏迷病人，行口腔護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齒缺失，診斷支氣管異物，病人手術(shù)時(shí)間30min，術(shù)后昏迷加重，考慮全麻加重腦缺血、缺氧改變。例1病人脊柱側(cè)彎，不能平臥仰頭，反復(fù)討論后采用低位氣管切開(kāi)，氣管前壁做倒“U”形瓣，盡量保護(hù)氣管軟骨，防止術(shù)后氣管狹窄。故老年人支氣管異物的麻醉一定要考慮病人全身綜合情況，大腦、心臟對(duì)缺氧的耐受，表面麻醉要充分，防止病人劇烈嗆咳，氣道痙攣引起心腦血管意外。全麻手術(shù)要控制手術(shù)時(shí)間，盡量30min內(nèi)完成，如反復(fù)試取不能取出異物，不可急于求成，可擇期二次試取或氣管切開(kāi)后手術(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

完善的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于特殊形狀異物，有可能的話(huà)盡量術(shù)前尋找相同的異物，體外試取，選擇合適的異物鉗，根據(jù)異物嵌頓狀態(tài)，模擬手術(shù)時(shí)異物鉗進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)方向，該組中有3例帶鉤假牙，術(shù)前我們反復(fù)體外試著夾住假牙不同部位，試其通過(guò)聲門(mén)時(shí)最小直徑，故3例無(wú)一例過(guò)聲門(mén)時(shí)脫落而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

Donado等[3]報(bào)道在56例成年及老年支氣管異物中，利用纖維支氣管鏡取出異物者占95%（53例），僅2例在硬管支氣管鏡下取出，1例在胸外科開(kāi)胸取出。該組13例行纖維支氣管鏡檢查5例，均未取出異物后轉(zhuǎn)行硬性支氣管鏡下手術(shù)，纖維支氣管鏡下取支氣管異物，病人痛苦輕，手術(shù)安全，無(wú)需特殊麻醉，門(mén)診即可完成，但其對(duì)異物大小、形狀有要求，僅適用于小片狀異物，對(duì)于假牙等特殊形狀、較大的異物，我們認(rèn)為硬性支氣管鏡仍是首選的、安全有效的手術(shù)方式。

[1]Swanson K L,Edell E S.Tracheobronchial foreign bodies[J].Chest Surg Clin N Am,2001(11):861-872.

[2]張松，朱立新，劉邦華，等.老年人支氣管異物的診斷和治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（4）:359-360.

[3]Donado UNA JR，DEMiguel Poch E,Casado Lopez M E，et al.Fiber optic bronchoscopy in extraction of tracheo-bronchial foreign bodies in adults[J].Arch bronconeumol，1998（34）:76-81.