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        老年人特殊支氣管異物13例臨床分析

        2013-02-02 03:55:27包雪梅代薩如拉
        中外醫(yī)療 2013年15期
        關(guān)鍵詞:硬性食道異物

        王 菲 包雪梅 代薩如拉

        內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科,內(nèi)蒙古呼倫貝爾 010065

        氣管及支氣管異物為臨床急癥之一,主要發(fā)生于兒童,成年人和老年人較少見(jiàn)[1]。老年人氣管異物與兒童及成年人氣管異物相比,具有異物吸入史不明確,臨床癥狀不典型,異物種類(lèi)復(fù)雜多樣,全身伴隨疾病較多的特點(diǎn),易導(dǎo)致漏診、誤診及手術(shù)操作困難,術(shù)后并發(fā)癥較多。為探討老年人特殊支氣管異物的診斷和治療方法,該院從2001—2010年間共診治各種氣管、支氣管異物病人116例,其中老年人支氣管異物28例。結(jié)合文獻(xiàn)資料,將13例異物種類(lèi)特殊病人病情復(fù)雜者歸為老年人支氣管特殊異物,分析報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        13例患者中,男8例,女5例;年齡63~87歲,平均74.3歲;病程最短1 h,最長(zhǎng)6個(gè)月,其中3例不能明確判斷病程;術(shù)前行纖維氣管鏡檢查5例、硬性氣管鏡檢查1例。異物種類(lèi):動(dòng)物性骨性異物4例,金戒指 1例,圖釘 1例,帶鉤假牙3例,牙套 1例,杏核1例,紐扣式電池1例,藥瓶圓木塞1例。合并高血壓8例,冠心病6例,腦梗后遺半身偏癱4例,腦出血昏迷期1例,脊柱側(cè)彎1例,頸椎間盤(pán)突出者5例,術(shù)前行X線(xiàn)檢查報(bào)告肺感染肺炎11例,肺不張2例,肺氣腫3例,肺部可疑腫物2例。

        1.2 治療方法

        所有異物均于硬性支氣管鏡下取出,其中采用1%地卡因噴咽喉及環(huán)甲膜注射表面麻醉手術(shù)4例,表麻加靜脈復(fù)合全麻9例,術(shù)前氣管切開(kāi)2例。術(shù)后除1例腦出血患者昏迷加深外,余均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

        1.3 典型病例

        例1,女,68歲,先天性脊柱側(cè)彎,冠心病病史10年,心功能不全,腦梗病史5年,右側(cè)偏癱,因反復(fù)發(fā)熱1月余,咳嗽咳痰,以“發(fā)熱待查”收入呼吸內(nèi)科,行X線(xiàn)檢查報(bào)“氣管右偏,右下肺金屬異物影,圖釘?”,以支氣管異物轉(zhuǎn)耳鼻喉科治療,病人一般狀況差,體溫38.0℃,心率80次/min,血壓110/75mmHg,心界擴(kuò)大。反復(fù)追問(wèn)家人無(wú)明顯異物吸入史及嗆咳史,聽(tīng)診右肺呼吸音弱伴痰鳴音,病人脊柱側(cè)彎,不能平臥,行纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)右側(cè)支氣管口下方粘膜充血,肉芽形成,未見(jiàn)明顯異物,反復(fù)術(shù)前討論后行低位氣管切開(kāi)術(shù),經(jīng)切口行硬性支氣管鏡檢查,術(shù)中用0.1%付腎棉球反復(fù)涂布肉芽后,異物鉗夾住圖釘尖部取出,術(shù)后7 d拔除氣管套管,病人痊愈出院。

        例2,女,77歲,和家人爭(zhēng)吵后將金戒指1枚吞咽下,急診該科,反復(fù)追問(wèn)無(wú)呼吸困難,無(wú)嗆咳,行胸片檢查見(jiàn)食道第二狹窄處異物影,以“食道異物”收入院,表麻下行食道鏡檢查未見(jiàn)異物,考慮支氣管異物,行食道鋇透見(jiàn)異物位于食道外,改表麻下行硬性支氣管鏡檢查,于左側(cè)支氣管口取出1枚戒指,術(shù)后復(fù)習(xí)胸片,異物位于食道第二狹窄處偏左,因病人無(wú)嗆咳史,主觀認(rèn)為為食道異物,以致誤診。

        2 討論

        氣管及支氣管異物多發(fā)生于兒童,進(jìn)食時(shí)哭鬧、笑或咳嗽可致誤吸,老年人少見(jiàn)且常常被誤診。結(jié)合該組治療分析誤診原因:①老年人喉氣管及支氣管黏膜反射減弱,誤吸后發(fā)生嗆咳、呼吸困難、紫紺等癥狀不明顯,且老年人常常伴有呼吸道基礎(chǔ)疾病,有反復(fù)咳嗽病史者更不易被家人早發(fā)現(xiàn),該組例2患者自行吞下金戒指后無(wú)咳嗽,考慮異物較重,且金屬對(duì)組織刺激性小,故異物進(jìn)入氣管后病人無(wú)呼吸道癥狀,導(dǎo)致誤診。②老年人反復(fù)咳嗽,胸片示同一部位反復(fù)感染、肺不張或肺氣腫,臨床醫(yī)生常會(huì)考慮為腫瘤,且常規(guī)X線(xiàn)檢查對(duì)非金屬異物不能顯影,異物如在支氣管內(nèi)形成肉芽包裹,更易誤診,該組13例中,誤診3例,均行纖維氣管鏡檢查后考慮支氣管異物轉(zhuǎn)診我科。

        老年人常常合并有高血壓、冠心病、頸椎骨質(zhì)增生,腦梗等基礎(chǔ)疾病,對(duì)手術(shù)時(shí)的體位不能耐受,對(duì)手術(shù)時(shí)缺氧的耐受也較差,成人支氣管異物取出術(shù)多采用表面麻醉,而對(duì)于老年支氣管異物患者應(yīng)根據(jù)自身的身體狀況選擇合適的麻醉方式[2],對(duì)異物形狀規(guī)則,病人全身狀況良好,異物吸入時(shí)間短者,我們采用1%地卡因噴咽及下咽部,環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因3mL后,行表麻下支氣管鏡檢查取出異物4例,術(shù)后病人恢復(fù)快,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,其余9例均采用芬太尼加異丙酚靜脈復(fù)合麻醉下全麻,其中1例腦出血昏迷病人,行口腔護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齒缺失,診斷支氣管異物,病人手術(shù)時(shí)間30min,術(shù)后昏迷加重,考慮全麻加重腦缺血、缺氧改變。例1病人脊柱側(cè)彎,不能平臥仰頭,反復(fù)討論后采用低位氣管切開(kāi),氣管前壁做倒“U”形瓣,盡量保護(hù)氣管軟骨,防止術(shù)后氣管狹窄。故老年人支氣管異物的麻醉一定要考慮病人全身綜合情況,大腦、心臟對(duì)缺氧的耐受,表面麻醉要充分,防止病人劇烈嗆咳,氣道痙攣引起心腦血管意外。全麻手術(shù)要控制手術(shù)時(shí)間,盡量30min內(nèi)完成,如反復(fù)試取不能取出異物,不可急于求成,可擇期二次試取或氣管切開(kāi)后手術(shù),必要時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

        完善的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于特殊形狀異物,有可能的話(huà)盡量術(shù)前尋找相同的異物,體外試取,選擇合適的異物鉗,根據(jù)異物嵌頓狀態(tài),模擬手術(shù)時(shí)異物鉗進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)方向,該組中有3例帶鉤假牙,術(shù)前我們反復(fù)體外試著夾住假牙不同部位,試其通過(guò)聲門(mén)時(shí)最小直徑,故3例無(wú)一例過(guò)聲門(mén)時(shí)脫落而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

        Donado等[3]報(bào)道在56例成年及老年支氣管異物中,利用纖維支氣管鏡取出異物者占95%(53例),僅2例在硬管支氣管鏡下取出,1例在胸外科開(kāi)胸取出。該組13例行纖維支氣管鏡檢查5例,均未取出異物后轉(zhuǎn)行硬性支氣管鏡下手術(shù),纖維支氣管鏡下取支氣管異物,病人痛苦輕,手術(shù)安全,無(wú)需特殊麻醉,門(mén)診即可完成,但其對(duì)異物大小、形狀有要求,僅適用于小片狀異物,對(duì)于假牙等特殊形狀、較大的異物,我們認(rèn)為硬性支氣管鏡仍是首選的、安全有效的手術(shù)方式。

        [1]Swanson K L,Edell E S.Tracheobronchial foreign bodies[J].Chest Surg Clin N Am,2001(11):861-872.

        [2]張松,朱立新,劉邦華,等.老年人支氣管異物的診斷和治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(4):359-360.

        [3]Donado UNA JR,DEMiguel Poch E,Casado Lopez M E,et al.Fiber optic bronchoscopy in extraction of tracheo-bronchial foreign bodies in adults[J].Arch bronconeumol,1998(34):76-81.

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