雷金娟

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在腫瘤介入治療中的應(yīng)用

雷金娟

目的探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在腫瘤介入治療中的應(yīng)用。方法按照護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程對(duì)腫瘤介入患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)、實(shí)施防范措施、進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果與實(shí)施前護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生次數(shù)相比，實(shí)施后無一例發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論對(duì)腫瘤介入治療患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可以有效回避風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)管理;介入

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)患者在治療、護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不良事件。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)護(hù)理工作中存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件及預(yù)防方法的識(shí)別、評(píng)價(jià)并尋求處置對(duì)策和科學(xué)管理的過程[1]，是確保護(hù)理質(zhì)量的核心決策[2]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿在護(hù)理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中,有時(shí)即使是極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng)都帶有風(fēng)險(xiǎn)[3]。腫瘤介入治療是在手術(shù)、化學(xué)藥物治療和放射治療等常規(guī)治療手段的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)并迅速發(fā)展的一種新的治療方法，因其創(chuàng)傷小，療效好，適應(yīng)范圍廣，目前已成為治療惡性腫瘤的常規(guī)技術(shù)。但由于介入治療做為一種新興的技術(shù)，護(hù)理管理培訓(xùn)還不夠規(guī)范，以及腫瘤患者特有的高風(fēng)險(xiǎn)性，極易出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，自2012年10月河南三門峽市第三人民醫(yī)院綜合內(nèi)科開始通過對(duì)腫瘤介入患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)、制定相應(yīng)的防范措施，有效的降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

回顧本科2012年5月至9月接受介入治療40例患者，對(duì)潛在的以及現(xiàn)存的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸類，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.1腫瘤患者具有病情危重、變化快，病死率高的特點(diǎn)，尤其晚期腫瘤患者，極易出現(xiàn)猝死、心力衰竭等并發(fā)癥，在介入“邊緣時(shí)間”更易發(fā)生意外。所謂“邊緣時(shí)間”是指患者進(jìn)入導(dǎo)管室之前和從導(dǎo)管室返回病房前的這段時(shí)間[4]。有時(shí)患者送至導(dǎo)管室外還需等待，使風(fēng)險(xiǎn)增大。本組有1例患者在此時(shí)間發(fā)生病情變化。

1.2管道堵塞或脫落 患者進(jìn)出導(dǎo)管室前通常都帶有靜脈留置針，各種引流管等，將患者從平車搬到導(dǎo)管床上，或從導(dǎo)管床搬到平車上，從平車搬到病床上，都有可能發(fā)生導(dǎo)管脫落。本組有3例患者發(fā)生靜脈堵塞，1例發(fā)生尿管脫落。

1.3誤吸、窒息 腫瘤介入治療主要采用經(jīng)腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈注入化療藥物或栓塞劑進(jìn)行灌注化療、栓塞治療?；熕幬镏苯幼饔糜谀[瘤區(qū)域，作用于腫瘤細(xì)胞藥物濃度提高10倍，作用的效果可以提高到100倍以上，故極易出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，從而引起誤吸或窒息。本組有4例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)嘔吐，未發(fā)生誤吸及窒息。

1.4出血 經(jīng)血管介入治療后股動(dòng)脈穿刺肢體需要絕對(duì)制動(dòng)，在拔出鞘管后，由于按壓時(shí)間不充分，或者是留有動(dòng)脈鞘管，在搬運(yùn)途中行走過快與平車速度不一致及易出血。

1.5墜床 在搬運(yùn)過程中，如未將床欄拉起或行走過快等，容易造成患者墜床。

1.6下肢深靜脈血栓形成或壓瘡。經(jīng)血管介入術(shù)后，穿刺肢體需絕對(duì)制動(dòng)24 h，并且由于腫瘤患者的特點(diǎn)進(jìn)食少，消耗大，體質(zhì)消瘦，由于疼痛或身上帶有引流管，不愿活動(dòng)，容易造成壓瘡，本組有1例患者出現(xiàn)壓瘡。

1.7術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)時(shí)間。本組有1例患者，術(shù)前沒有排空膀胱，術(shù)中需要小便，延誤手術(shù)時(shí)間。有2例患者化療藥物準(zhǔn)備不充分，耽誤手術(shù)時(shí)間。

1.8術(shù)前宣教不到位，術(shù)中不能有效配合。本組有1例患者，術(shù)中不會(huì)屏氣，有2例患者，術(shù)中焦慮，恐懼，影響手術(shù)正常進(jìn)行。

1.9容易產(chǎn)生護(hù)理糾紛腫瘤患者由于病種的特殊性，情緒變化大，家屬也隨著病情的進(jìn)展，經(jīng)濟(jì)投入的不斷增加，常常產(chǎn)生不良情緒[5]，加上介入耗材價(jià)格偏高、醫(yī)保報(bào)銷比例小，若未事先與患者家屬溝通，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

1.10患者查對(duì)錯(cuò)誤腫瘤患者多為老年，大多數(shù)存在聽力障礙， 而且由于進(jìn)行介入手術(shù)造成的緊張、恐懼心理，反復(fù)多次化療造成的抑郁心理，不愿說話，容易出現(xiàn)查對(duì)錯(cuò)誤。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

2.1做好介入前護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者情況，制定出可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性的采取護(hù)理措施。

2.2科室制定腫瘤介入術(shù)前評(píng)估單，內(nèi)容包括：患者的基本資料，包括：床號(hào)、姓名、診斷、體重、術(shù)前生命體征、抗生素使用情況、術(shù)前檢查情況、有無過敏史等。術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前禁食、水開始時(shí)間、術(shù)前鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間、備皮、床上訓(xùn)練大、小便、有效咳嗽及屏氣呼氣訓(xùn)練、術(shù)前有無佩戴腕帶及換手術(shù)服、有無留置針，身上有無金屬飾品、術(shù)前有無排空膀胱，術(shù)前藥物準(zhǔn)備情況等。由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前30 min按照術(shù)前準(zhǔn)備情況對(duì)照評(píng)估單進(jìn)行逐一核查簽字，護(hù)士長(zhǎng)再進(jìn)行核查后簽字。

2.3科室制定健康教育評(píng)估單，責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行健康教育前按評(píng)估單內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括患者的文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、參保情況、住院的次數(shù)、心理狀況、健康需求等進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。篩查容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的患者，做好溝通和告知，進(jìn)行重點(diǎn)管理。

3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范

3.1每月組織科室人員進(jìn)行護(hù)理安全分析，查找科室存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，查找現(xiàn)有制度和管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)、處理發(fā)現(xiàn)疑難問題及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

3.2定期對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全教育，增強(qiáng)法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，提高防風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力。

3.3加強(qiáng)對(duì)科室人員進(jìn)行腫瘤介入治療及護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，開展多種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)士對(duì)病情的觀察和判斷能力。

3.4制定腫瘤介入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)培訓(xùn)及演練，提高應(yīng)急及處理問題能力。

3.5制定接送腫瘤介入治療患者規(guī)范程序和行為，①術(shù)前一日，將申請(qǐng)單送至導(dǎo)管室，由導(dǎo)管室護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，安排每日介入患者治療順序，病情較重者優(yōu)先。②患者進(jìn)入導(dǎo)管室前，進(jìn)行充分病情評(píng)估，做好術(shù)后的準(zhǔn)備工作，如備好氣墊床、心電監(jiān)護(hù)、氧氣等。病情不穩(wěn)者，及時(shí)通知醫(yī)生，暫緩運(yùn)送，及時(shí)通知導(dǎo)管室。③運(yùn)送過程中，必須有責(zé)任護(hù)士及管床醫(yī)生陪同，根據(jù)患者情況攜帶氧氣袋及必要的搶救物品及藥品。運(yùn)送過程中，協(xié)助患者取舒適臥位，平車護(hù)欄拉起，行走時(shí)護(hù)送人員步調(diào)一致，轉(zhuǎn)彎時(shí)放慢速度，注意觀察病情變化，保持各種引流管的通暢。為防止搬運(yùn)時(shí)加重病情或管道脫落，直接用病床進(jìn)行運(yùn)送。④在運(yùn)送患者前，聯(lián)系好電梯，減少運(yùn)送時(shí)間，減少“邊緣時(shí)間”。到達(dá)導(dǎo)管室后，與導(dǎo)管室護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行交接，共同核對(duì)患者的腕帶，進(jìn)行身份識(shí)別及核查，無誤后病房護(hù)士及導(dǎo)管室護(hù)士分別在介入手術(shù)護(hù)理記錄單上簽字。⑤患者在手術(shù)期間，責(zé)任護(hù)士必須在導(dǎo)管室等候，隨時(shí)觀察患者病情變化，手術(shù)結(jié)束后，與導(dǎo)管室護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行交接，觀察患者神志、面色、呼吸情況，詢問患者有無惡心、疼痛，觀察穿刺部位有無出血，將砂袋壓迫于動(dòng)脈穿刺處，觀察各種導(dǎo)管是否通暢，將導(dǎo)管妥善固定，將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)回病房。⑥為防止患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐可在術(shù)前、術(shù)后靜脈滴注鹽酸阿扎司瓊，以防止患者出現(xiàn)嘔吐引起誤吸及窒息。⑦按照腫瘤介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。注意觀察穿刺部位情況，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)情況，末梢循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，引流情況，砂袋開始?jí)浩葧r(shí)間及結(jié)束時(shí)間，繃帶解除時(shí)間，各班做好記錄和交接班，及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。

3.6實(shí)施人文關(guān)懷，提高患者滿意度，針對(duì)腫瘤患者的特點(diǎn)，提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。

4 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過對(duì)腫瘤介入治療患者現(xiàn)在的以及潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、進(jìn)行了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范處理，2012年10月至2013年2月行介入治療的50例患者，無一例發(fā)生過以上風(fēng)險(xiǎn)事件。

5 結(jié)論

“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是無處不在的”，通過加強(qiáng)對(duì)腫瘤介入患者實(shí)施了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序，提高了護(hù)理質(zhì)量，減少了護(hù)理并發(fā)癥，提高了療效，回避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少了護(hù)理糾紛的發(fā)生，同時(shí)也提高了患者滿意度，增強(qiáng)了醫(yī)患溝通，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系。

[1] 雷玉珍.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在普外科護(hù)理中的應(yīng)用.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2004,26(4):418-419.

[2] 韋素清.從護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序談臨床管理思路及對(duì)策.護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(7):67-68.

[3] 蔡銅山,鐘德富,張海林,等.推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量.解放軍醫(yī)院管理雜志,2001,18(5):342-343.

[4] 陳莎莉.手術(shù)患者“邊緣時(shí)間”的安全護(hù)理.中國(guó)護(hù)理管理,2006,6(12)：47-49.

[5] 李靜.風(fēng)險(xiǎn)管理在腫瘤科護(hù)理管理中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(11):81-82.

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