許玉良 陳振峰 陳偉娜 陳喜梅 牛文革

隨著血液透析的廣泛開展，中心靜脈留置導管已成為血液透析患者較主要的血管通路，但隨之而來的導管感染問題日益突出。國外研究表明，中心靜脈留置導管相關性菌血癥的發(fā)生率達16%～21.4%。我們對18例出現(xiàn)中心靜脈留置導管感染的血液透析患者，給予頭孢吡肟封管治療，取得了較好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者均在河南煤業(yè)化工集團鶴煤總醫(yī)院應用中心靜脈留置導管行維持性血液透析，其中男7例，女11例;年齡32～68歲，平均48±12歲;原發(fā)病為糖尿病腎病8例，慢性腎炎6例，高血壓腎損害4例;均為頸內(nèi)靜脈留置導管，10例為長期導管，8例為臨時導管。均在透析時或透析后2 h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，并排除其他部位的感染。導管留置時間為21～136 d。其中16例行血液細菌培養(yǎng)，2例行管尖細菌培養(yǎng)。

1.2 方法 所有患者均于透析導管感染當日行頭孢吡肟加肝素封管。頭孢吡肟針0.5 g用0.9%氯化鈉注射液10 ml溶解(濃度為:50 mg/ml)，肝素鈉針原液100 mg(濃度為:50 mg/ml)，分別取頭孢吡肟溶液2 ml和肝素溶液1 ml混合，注入動脈端和靜脈端封管。導管出口處用安爾碘消毒后涂抹百多邦軟膏，用無菌干紗布覆蓋。封管后無發(fā)熱，則繼續(xù)透析，透析后重復封管，共連續(xù)應用3次后停用;封管后仍發(fā)熱則給予頭孢吡肟2.0 g加0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈輸注，3 d后體溫正?？赏肝?，透析后仍應用上訴混合液封管;3 d后仍發(fā)熱則改用臨時血管通路直接動靜脈穿刺透析，繼續(xù)全身抗炎及封管;如感染癥狀明顯的臨時管則建議拔管。

導管相關性感染的診斷標準:①患者在透析期間出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，不能用其他原因解釋。②導管血培養(yǎng)陽性。③置管局部皮膚紅、腫、膿性分泌物。以上三點具備一點即可診斷［1］。

2 結果

18例患者經(jīng)積極治療13例僅單純頭孢吡肟封管3次后感染控制，此后每月應用頭孢吡肟加肝素封管1次，2～3月未出現(xiàn)感染(占72%);3例患者經(jīng)封管并全身應用抗生素治療后感染控制，可繼續(xù)透析治療(占17%)，1月內(nèi)再次感染1例，給予拔管(占5%);2例經(jīng)積極治療仍透析時發(fā)熱，給予拔管(占11%)。治愈率72%，有效率89%，拔管率16%。

16例導管內(nèi)血液細菌培養(yǎng)結果:革蘭氏陽性球菌10例，分別為金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌2例，腸球菌2例;革蘭氏陰性桿菌6例，大腸埃希菌3例，陰溝桿菌1例，不動桿菌1例，銅綠假單胞桿菌1例。2例拔管后行導管尖細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌1例，大腸埃希菌1例。

3 討論

中心靜脈留置導管在血液透析中應用廣泛，建立急診透析的血管通路，內(nèi)瘺未成熟期間的血液透析需臨時中心靜脈插管，部分患者自身血管條件差，無法建立內(nèi)瘺，需長期中心靜脈置管以維持透析。影響導管長期使用最主要的兩個并發(fā)癥為導管感染和導管栓塞。感染是導致拔管的主要原因，而且增加了發(fā)病率和死亡率。感染通常是患者自身皮膚菌群進入靜脈穿刺處以及導管外段所致，但也可以是導管連接部位的污染、透析過程中導管腔的污染以及輸液的結果。發(fā)生菌血癥時遠處而來的細菌可以種植在插管處。革蘭陽性菌是最常見的病原菌［2］。

抗生素封管是利用抗生素和肝素的混合液封管，導管內(nèi)抗生素濃度高，持續(xù)時間長，能有效殺滅定植菌，消除生物被膜，減少導管感染的發(fā)生率，延長置管時間。目前有許多抗生素封管的研究，有應用頭孢唑林封管的，有應用慶大霉素封管的，有應用萬古霉素封管的［3］［4］。但理想的抗生素封管溶液應能抗格蘭陽性球菌和格蘭陰性桿菌，且與抗凝劑聯(lián)用無相互作用，易達到有效腔內(nèi)抗菌濃度。頭孢吡肟為第四代頭孢類抗生素，為廣譜頭孢菌素類抗生素，對大多數(shù)革蘭陽性和革蘭陰性菌，包括多數(shù)耐氨基糖苷類或第三代頭孢菌素(如頭孢他啶)菌株均有效。我們應用頭孢吡肟封管治療血液透析患者中心靜脈留置導管的感染，治愈率72%，有效率89%，取得了較好的效果。

目前在控制導管感染方面的研究很多，在積極改善導管。材料的基礎上，重點應嚴格執(zhí)行血液透析操作中的無菌技術，加強導管操作規(guī)范化管理，減少導管在空氣中的暴露時間，抑制細菌和導管的接觸與粘附，防止生物膜形成，縮短導管的使用期限，加強患者無菌觀念教育，保證導管固定良好。對于可能產(chǎn)生菌血癥的操作，比如牙科操作、乙狀結腸鏡、結腸鏡、內(nèi)鏡下逆行膽管胰腺造影等，應預防性地應用抗生素?；颊呦丛枳詈糜昧茉。缓笤趯Ч艹隹诓课涣⒓词褂每咕浉嘞?，并更換新的敷料。雖然導管感染可能存在嚴重的并發(fā)癥，包括心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性血栓性靜脈炎、脊髓硬膜外膿腫等，但是導管及其靜脈部位可能是患者最后可用的血管通路，應盡量挽救，其中頭孢吡肟積極封管治療，效果不錯，不失為一個好的選擇。當然，如果有細菌培養(yǎng)及藥敏結果，有針對性的選擇抗生素，效果更佳，頭孢吡肟可作為藥敏結果出來前的經(jīng)驗性治療。在臨床工作中，醫(yī)務工作者應嚴格把握拔管指證，如所有挽救措施均不能控制感染，就應果斷拔管，防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生，危及患者生命。

［1］ 鄒鶴娟，李光輝.血管內(nèi)導管相關感染診斷和處理臨床指南:美國感染病學會2009年更新.中國感染與治療雜志，2010，10(2):82-84．

［2］ 蔣鵬.抗生素封管預防血液透析深靜脈留置導管感染的研究.濰坊醫(yī)學院學報，2008，30(1):43．

［3］ 馮穎，鐘一紅，丁小強，等.頭孢唑啉封管預防血液透析患者中心靜脈導管相關感染的前瞻性研究.復旦學報(醫(yī)學版)，2009 Sep，36(5):526．

［4］ 黃雪芳，溫振英，練桂英，等.頭孢曲松鈉加肝素封管治療血透患者中心靜脈導管感染的療效.華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，10(1):74-75．