許玉良 陳振峰 陳偉娜 陳喜梅 牛文革

隨著血液透析的廣泛開展，中心靜脈留置導(dǎo)管已成為血液透析患者較主要的血管通路，但隨之而來(lái)的導(dǎo)管感染問題日益突出。國(guó)外研究表明，中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的發(fā)生率達(dá)16%～21.4%。我們對(duì)18例出現(xiàn)中心靜脈留置導(dǎo)管感染的血液透析患者，給予頭孢吡肟封管治療，取得了較好的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者均在河南煤業(yè)化工集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院應(yīng)用中心靜脈留置導(dǎo)管行維持性血液透析，其中男7例，女11例;年齡32～68歲，平均48±12歲;原發(fā)病為糖尿病腎病8例，慢性腎炎6例，高血壓腎損害4例;均為頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，10例為長(zhǎng)期導(dǎo)管，8例為臨時(shí)導(dǎo)管。均在透析時(shí)或透析后2 h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，并排除其他部位的感染。導(dǎo)管留置時(shí)間為21～136 d。其中16例行血液細(xì)菌培養(yǎng)，2例行管尖細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 方法 所有患者均于透析導(dǎo)管感染當(dāng)日行頭孢吡肟加肝素封管。頭孢吡肟針0.5 g用0.9%氯化鈉注射液10 ml溶解(濃度為:50 mg/ml)，肝素鈉針原液100 mg(濃度為:50 mg/ml)，分別取頭孢吡肟溶液2 ml和肝素溶液1 ml混合，注入動(dòng)脈端和靜脈端封管。導(dǎo)管出口處用安爾碘消毒后涂抹百多邦軟膏，用無(wú)菌干紗布覆蓋。封管后無(wú)發(fā)熱，則繼續(xù)透析，透析后重復(fù)封管，共連續(xù)應(yīng)用3次后停用;封管后仍發(fā)熱則給予頭孢吡肟2.0 g加0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈輸注，3 d后體溫正?？赏肝觯肝龊笕詰?yīng)用上訴混合液封管;3 d后仍發(fā)熱則改用臨時(shí)血管通路直接動(dòng)靜脈穿刺透析，繼續(xù)全身抗炎及封管;如感染癥狀明顯的臨時(shí)管則建議拔管。

導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):①患者在透析期間出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，不能用其他原因解釋。②導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性。③置管局部皮膚紅、腫、膿性分泌物。以上三點(diǎn)具備一點(diǎn)即可診斷［1］。

2 結(jié)果

18例患者經(jīng)積極治療13例僅單純頭孢吡肟封管3次后感染控制，此后每月應(yīng)用頭孢吡肟加肝素封管1次，2～3月未出現(xiàn)感染(占72%);3例患者經(jīng)封管并全身應(yīng)用抗生素治療后感染控制，可繼續(xù)透析治療(占17%)，1月內(nèi)再次感染1例，給予拔管(占5%);2例經(jīng)積極治療仍透析時(shí)發(fā)熱，給予拔管(占11%)。治愈率72%，有效率89%，拔管率16%。

16例導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:革蘭氏陽(yáng)性球菌10例，分別為金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌2例，腸球菌2例;革蘭氏陰性桿菌6例，大腸埃希菌3例，陰溝桿菌1例，不動(dòng)桿菌1例，銅綠假單胞桿菌1例。2例拔管后行導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌1例，大腸埃希菌1例。

3 討論

中心靜脈留置導(dǎo)管在血液透析中應(yīng)用廣泛，建立急診透析的血管通路，內(nèi)瘺未成熟期間的血液透析需臨時(shí)中心靜脈插管，部分患者自身血管條件差，無(wú)法建立內(nèi)瘺，需長(zhǎng)期中心靜脈置管以維持透析。影響導(dǎo)管長(zhǎng)期使用最主要的兩個(gè)并發(fā)癥為導(dǎo)管感染和導(dǎo)管栓塞。感染是導(dǎo)致拔管的主要原因，而且增加了發(fā)病率和死亡率。感染通常是患者自身皮膚菌群進(jìn)入靜脈穿刺處以及導(dǎo)管外段所致，但也可以是導(dǎo)管連接部位的污染、透析過程中導(dǎo)管腔的污染以及輸液的結(jié)果。發(fā)生菌血癥時(shí)遠(yuǎn)處而來(lái)的細(xì)菌可以種植在插管處。革蘭陽(yáng)性菌是最常見的病原菌［2］。

抗生素封管是利用抗生素和肝素的混合液封管，導(dǎo)管內(nèi)抗生素濃度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能有效殺滅定植菌，消除生物被膜，減少導(dǎo)管感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)置管時(shí)間。目前有許多抗生素封管的研究，有應(yīng)用頭孢唑林封管的，有應(yīng)用慶大霉素封管的，有應(yīng)用萬(wàn)古霉素封管的［3］［4］。但理想的抗生素封管溶液應(yīng)能抗格蘭陽(yáng)性球菌和格蘭陰性桿菌，且與抗凝劑聯(lián)用無(wú)相互作用，易達(dá)到有效腔內(nèi)抗菌濃度。頭孢吡肟為第四代頭孢類抗生素，為廣譜頭孢菌素類抗生素，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌，包括多數(shù)耐氨基糖苷類或第三代頭孢菌素(如頭孢他啶)菌株均有效。我們應(yīng)用頭孢吡肟封管治療血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管的感染，治愈率72%，有效率89%，取得了較好的效果。

目前在控制導(dǎo)管感染方面的研究很多，在積極改善導(dǎo)管。材料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行血液透析操作中的無(wú)菌技術(shù)，加強(qiáng)導(dǎo)管操作規(guī)范化管理，減少導(dǎo)管在空氣中的暴露時(shí)間，抑制細(xì)菌和導(dǎo)管的接觸與粘附，防止生物膜形成，縮短導(dǎo)管的使用期限，加強(qiáng)患者無(wú)菌觀念教育，保證導(dǎo)管固定良好。對(duì)于可能產(chǎn)生菌血癥的操作，比如牙科操作、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡、內(nèi)鏡下逆行膽管胰腺造影等，應(yīng)預(yù)防性地應(yīng)用抗生素。患者洗澡最好用淋浴，然后在導(dǎo)管出口部位立即使用抗菌軟膏消毒，并更換新的敷料。雖然導(dǎo)管感染可能存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性血栓性靜脈炎、脊髓硬膜外膿腫等，但是導(dǎo)管及其靜脈部位可能是患者最后可用的血管通路，應(yīng)盡量挽救，其中頭孢吡肟積極封管治療，效果不錯(cuò)，不失為一個(gè)好的選擇。當(dāng)然，如果有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，有針對(duì)性的選擇抗生素，效果更佳，頭孢吡肟可作為藥敏結(jié)果出來(lái)前的經(jīng)驗(yàn)性治療。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴(yán)格把握拔管指證，如所有挽救措施均不能控制感染，就應(yīng)果斷拔管，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，危及患者生命。

［1］ 鄒鶴娟，李光輝.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南:美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年更新.中國(guó)感染與治療雜志，2010，10(2):82-84．

［2］ 蔣鵬.抗生素封管預(yù)防血液透析深靜脈留置導(dǎo)管感染的研究.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(1):43．

［3］ 馮穎，鐘一紅，丁小強(qiáng)，等.頭孢唑啉封管預(yù)防血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的前瞻性研究.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009 Sep，36(5):526．

［4］ 黃雪芳，溫振英，練桂英，等.頭孢曲松鈉加肝素封管治療血透患者中心靜脈導(dǎo)管感染的療效.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，10(1):74-75．