張學(xué)慧 涂博 秦振宇 簡國慶

三叉神經(jīng)鞘瘤的顯微手術(shù)入路探討

張學(xué)慧 涂博 秦振宇 簡國慶

目的探討三叉神經(jīng)鞘瘤的顯微手術(shù)入路。方法回顧分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的三叉神經(jīng)鞘30例的臨床治療結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)該腫瘤的最佳手術(shù)入路選擇。結(jié)果三叉神經(jīng)鞘瘤術(shù)前診斷并不困難，正確選擇手術(shù)入路是確保全切腫瘤的關(guān)鍵，本文報(bào)告30例患者采取不同的手術(shù)入路行顯微手術(shù)，全切率達(dá)50%，腫瘤大部以上切除率達(dá)83.3%，取得良好效果。結(jié)論三叉神經(jīng)鞘瘤顯微手術(shù)治療最佳方法，中顱窩腫瘤主張采用顳下入路，后顱窩腫瘤枕下乳突后入路是最佳選擇，啞鈴型腫瘤根據(jù)不同情況采取顳下經(jīng)小腦幕或顳下-乙狀竇前入路等聯(lián)合入路效果良好。

三叉神經(jīng)鞘瘤;顯微手術(shù);手術(shù)入路

三叉神經(jīng)鞘瘤約占顱內(nèi)腫瘤的0.2%～1%，占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的5%左右[1]，是一種較少見的顱內(nèi)良性腫瘤，好發(fā)于青壯年。本文回顧性分析自1995年7月至2012年7月經(jīng)顯微手術(shù)和病理證實(shí)的30例三叉神經(jīng)鞘瘤，對其顯微手術(shù)入路進(jìn)行探討，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男12例，女18例，年齡16～46歲，平均36.6歲。病程2個(gè)月至10年，平均26 個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn) 最常見的癥狀為三叉神經(jīng)感覺支麻痹引起面部麻木、角膜反射遲鈍或消失28例，疼痛20例，咀嚼無力等運(yùn)動(dòng)支麻痹14例，共濟(jì)失調(diào)2例，錐體束癥18例，顱高壓10例，腦積水2例，癲癇3例。

1.3影像學(xué)檢查 5例頭顱平片示,巖骨尖骨質(zhì)均勻吸收, 2例圓孔或卵圓孔擴(kuò)大。CT檢查28例,腫瘤表現(xiàn)為圓形或卵圓形高、等、低或混雜密度，邊界清楚光滑，周圍腦組織水腫不明顯，增強(qiáng)后均勻或不均勻強(qiáng)化，3例有囊變。19例行MRI檢查，顯示T1像呈低、等混合信號，T2像呈高信號，GD-DTPA增強(qiáng)后多呈均勻強(qiáng)化。腫瘤最大徑≤3.0 cm8例，3.1～5.0 cm18例，>5.0 cm4例。

1.4腫瘤類型 腫瘤位于左側(cè)13例，右側(cè)17例。按腫瘤全部或大部所處位置分為三種類型：①中顱窩型，三叉神經(jīng)半月節(jié)部13例。②后顱窩型，三叉神經(jīng)根部10例。③啞鈴型，腫瘤騎跨于中、后顱窩之間7例。

2 手術(shù)入路

三叉神經(jīng)鞘瘤由于生長的位置不同，且深在，選擇正確的手術(shù)入路對于腫瘤暴露和切除以及重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的保護(hù)具有重要意義。本組中顱窩型患者中行顳下入路10例，額顳入路(改良冀點(diǎn))3例，其中7例經(jīng)硬膜外入路；后顱窩型中枕下入路8例，顳下經(jīng)小腦幕入路1例，乙狀竇前入路1例；啞鈴型腫瘤患者中顳下經(jīng)小腦幕或枕下入路4例，顳下乙狀竇前入路3例。

3 結(jié)果

腫瘤全切除15例，次全切除10例，部分切除5例，死亡2例，死于后組顱神經(jīng)損害和腦干衰竭，分別于手術(shù)后第7、10天死亡。術(shù)后顱神經(jīng)損害癥狀好轉(zhuǎn)13例，加重或出現(xiàn)新的麻痹癥狀，如面部麻木、眼瞼閉合不全、外展麻痹、飲水嗆咳等7例。共濟(jì)失調(diào)、疼痛、錐體束癥、顱高壓、腦積水及癲癇均緩解。術(shù)后18例得以隨訪18個(gè)月至8年，2例復(fù)發(fā)于術(shù)后3 年后，其中1例(X-m)放療，1例到上級醫(yī)院手術(shù)；16例中10例恢復(fù)工作，4例生活自理，2例需照顧。

4 討論

三叉神經(jīng)根從橋腦發(fā)出，穿過橋腦小腦角(CPA)上部，在其跨越巖骨尖進(jìn)入Meckel囊以前，位于硬腦膜下的蛛網(wǎng)膜下腔。在Meckel囊三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺根交匯合成半月節(jié)(GG)，并發(fā)出三個(gè)周圍支(V1、V2、V3)，因此GG和V1～3位于中顱窩底的硬腦膜夾層內(nèi)，其中V1和V2還位于海棉竇內(nèi)[2]。腫瘤起源于三叉神經(jīng)根者，位于橋小腦角；長于GG及其節(jié)后神經(jīng)叢者位于Meckel囊內(nèi)，腫瘤大時(shí)可向后長入橋小腦角，向前長到中顱窩海棉竇等；源于V1和V2的腫瘤，初在硬膜夾層內(nèi)，增大后長入海棉竇；V3來源的腫瘤位于海棉竇外的硬膜夾層內(nèi)；巨大的三叉神經(jīng)鞘瘤可由上述各部位腫瘤發(fā)展而來，也可能是不止一個(gè)發(fā)源點(diǎn)[3]。由于腫瘤在巖骨尖處受硬膜和骨質(zhì)的限制，因此形成腫瘤在中、后顱窩體積較大，而中間較小的“啞鈴型”，這是三叉神經(jīng)鞘瘤重要的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)[1,4。

CT、MRI等影像學(xué)檢查不僅可以反映腫瘤起源的部位、發(fā)展方向、大小形狀及顱底骨質(zhì)破壞情況，而且可以顯示腫瘤同血管、海綿竇、天幕、顱神經(jīng)等的關(guān)系，腫瘤起源的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)同影像學(xué)結(jié)合是正確指導(dǎo)選擇手術(shù)入路的重要依據(jù)。中顱窩腫瘤多位于硬膜外，呈實(shí)質(zhì)性，常侵及海綿竇，與ICA和Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)粘連、包繞造成手術(shù)全切困難。許多專家均主張行顳下入路[2，3]，通過良好的腫瘤顯露及熟練的顯微外科技術(shù)，一期全切腫瘤，并將侵入海棉竇內(nèi)或壁間的腫瘤切除。此入路的優(yōu)點(diǎn)是：①路徑最短。②可以很好地利用蛛網(wǎng)膜下腔和腦池放液，降低顱內(nèi)壓，更充分地顯露中顱窩、Meckel囊及天幕裂孔。③Parkinson三角處切開硬膜，暴露侵及海綿竇的腫瘤，既可使腫瘤達(dá)到全切，又能很好地保護(hù)顱神經(jīng)及重要血管組織。作者體會(huì)此入路創(chuàng)傷小、距離近、手術(shù)時(shí)間短，分離海棉囊時(shí)應(yīng)在深層分離，暴露V1顱神經(jīng)時(shí)注意保護(hù)Ⅲ、Ⅳ顱神經(jīng)，腫瘤巨大并侵及眶內(nèi)的腫瘤采用改良冀點(diǎn)入路伴或不伴眶顴弓切除的硬膜外入路。后顱窩腫瘤多發(fā)生于三叉神經(jīng)根部，位于硬膜內(nèi)的CPA外，由于不受硬膜限制，往往呈膨脹性生長，較大，易發(fā)生囊變，但周圍有蛛網(wǎng)膜間隙，枕下乙狀竇后入路是最佳選擇。該入路操作簡便，腫瘤顯露充分，視野清晰，神經(jīng)血管組織暴露明確，可充分利用網(wǎng)膜間隙，減少過度牽拉及電凝熱傳導(dǎo)的不良反應(yīng)，保護(hù)好腦干不受拉動(dòng)，腫瘤全切率極高。啞鈴型腫瘤由于特殊的神經(jīng)解剖特點(diǎn)，使一次手術(shù)或一種入路全切腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)和難度增大，術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率也很高，因此多主張采用顳下經(jīng)小腦幕或顳下乙狀竇前入路。本組患者采用顳下經(jīng)小腦幕入路5例(包括后顱窩1例)，顳下-乙狀竇前入路3例，取得腫瘤最大限度切除。顳下經(jīng)小腦幕入路可充分顯露中顱窩及大部分后顱窩腫瘤，操作簡便，分離并仔細(xì)地辯認(rèn)滑車神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈并加以很好保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。但對面、聽神經(jīng)以下的位于腹側(cè)的腫瘤難以切除。而Sammii等主張的改良顳下乳突后或乙狀竇前入路卻能克服上述不足[3]，特別是腫瘤大部位于后顱窩的啞鈴型腫瘤，并侵及腦干一側(cè)的患者也能達(dá)到一期切除的目的。

[1] 薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué). 天津科學(xué)技術(shù)出版社，1991：279.

[2] 周良輔.三叉神鞘瘤的診斷及治療. 中華神經(jīng)外科雜志，1997,13：201-203.

[3] 張曉東.三叉神經(jīng)鞘瘤的顯微手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志，2002,18：77-79.

[4] 陳利鋒.三叉神經(jīng)鞘瘤的診斷與治療.中華神經(jīng)外科雜志,2009，2(2):1001.

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