張學慧 涂博 秦振宇 簡國慶

三叉神經鞘瘤的顯微手術入路探討

張學慧 涂博 秦振宇 簡國慶

目的探討三叉神經鞘瘤的顯微手術入路。方法回顧分析經手術和病理證實的三叉神經鞘30例的臨床治療結果，結合文獻復習該腫瘤的最佳手術入路選擇。結果三叉神經鞘瘤術前診斷并不困難，正確選擇手術入路是確保全切腫瘤的關鍵，本文報告30例患者采取不同的手術入路行顯微手術，全切率達50%，腫瘤大部以上切除率達83.3%，取得良好效果。結論三叉神經鞘瘤顯微手術治療最佳方法，中顱窩腫瘤主張采用顳下入路，后顱窩腫瘤枕下乳突后入路是最佳選擇，啞鈴型腫瘤根據不同情況采取顳下經小腦幕或顳下-乙狀竇前入路等聯合入路效果良好。

三叉神經鞘瘤;顯微手術;手術入路

三叉神經鞘瘤約占顱內腫瘤的0.2%～1%，占顱內神經鞘瘤的5%左右[1]，是一種較少見的顱內良性腫瘤，好發(fā)于青壯年。本文回顧性分析自1995年7月至2012年7月經顯微手術和病理證實的30例三叉神經鞘瘤，對其顯微手術入路進行探討，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男12例，女18例，年齡16～46歲，平均36.6歲。病程2個月至10年，平均26 個月。

1.2臨床表現 最常見的癥狀為三叉神經感覺支麻痹引起面部麻木、角膜反射遲鈍或消失28例，疼痛20例，咀嚼無力等運動支麻痹14例，共濟失調2例，錐體束癥18例，顱高壓10例，腦積水2例，癲癇3例。

1.3影像學檢查 5例頭顱平片示,巖骨尖骨質均勻吸收, 2例圓孔或卵圓孔擴大。CT檢查28例,腫瘤表現為圓形或卵圓形高、等、低或混雜密度，邊界清楚光滑，周圍腦組織水腫不明顯，增強后均勻或不均勻強化，3例有囊變。19例行MRI檢查，顯示T1像呈低、等混合信號，T2像呈高信號，GD-DTPA增強后多呈均勻強化。腫瘤最大徑≤3.0 cm8例，3.1～5.0 cm18例，>5.0 cm4例。

1.4腫瘤類型 腫瘤位于左側13例，右側17例。按腫瘤全部或大部所處位置分為三種類型：①中顱窩型，三叉神經半月節(jié)部13例。②后顱窩型，三叉神經根部10例。③啞鈴型，腫瘤騎跨于中、后顱窩之間7例。

2 手術入路

三叉神經鞘瘤由于生長的位置不同，且深在，選擇正確的手術入路對于腫瘤暴露和切除以及重要血管神經結構的保護具有重要意義。本組中顱窩型患者中行顳下入路10例，額顳入路(改良冀點)3例，其中7例經硬膜外入路；后顱窩型中枕下入路8例，顳下經小腦幕入路1例，乙狀竇前入路1例；啞鈴型腫瘤患者中顳下經小腦幕或枕下入路4例，顳下乙狀竇前入路3例。

3 結果

腫瘤全切除15例，次全切除10例，部分切除5例，死亡2例，死于后組顱神經損害和腦干衰竭，分別于手術后第7、10天死亡。術后顱神經損害癥狀好轉13例，加重或出現新的麻痹癥狀，如面部麻木、眼瞼閉合不全、外展麻痹、飲水嗆咳等7例。共濟失調、疼痛、錐體束癥、顱高壓、腦積水及癲癇均緩解。術后18例得以隨訪18個月至8年，2例復發(fā)于術后3 年后，其中1例(X-m)放療，1例到上級醫(yī)院手術；16例中10例恢復工作，4例生活自理，2例需照顧。

4 討論

三叉神經根從橋腦發(fā)出，穿過橋腦小腦角(CPA)上部，在其跨越巖骨尖進入Meckel囊以前，位于硬腦膜下的蛛網膜下腔。在Meckel囊三叉神經運動和感覺根交匯合成半月節(jié)(GG)，并發(fā)出三個周圍支(V1、V2、V3)，因此GG和V1～3位于中顱窩底的硬腦膜夾層內，其中V1和V2還位于海棉竇內[2]。腫瘤起源于三叉神經根者，位于橋小腦角；長于GG及其節(jié)后神經叢者位于Meckel囊內，腫瘤大時可向后長入橋小腦角，向前長到中顱窩海棉竇等；源于V1和V2的腫瘤，初在硬膜夾層內，增大后長入海棉竇；V3來源的腫瘤位于海棉竇外的硬膜夾層內；巨大的三叉神經鞘瘤可由上述各部位腫瘤發(fā)展而來，也可能是不止一個發(fā)源點[3]。由于腫瘤在巖骨尖處受硬膜和骨質的限制，因此形成腫瘤在中、后顱窩體積較大，而中間較小的“啞鈴型”，這是三叉神經鞘瘤重要的形態(tài)學特點[1,4。

CT、MRI等影像學檢查不僅可以反映腫瘤起源的部位、發(fā)展方向、大小形狀及顱底骨質破壞情況，而且可以顯示腫瘤同血管、海綿竇、天幕、顱神經等的關系，腫瘤起源的形態(tài)學特點同影像學結合是正確指導選擇手術入路的重要依據。中顱窩腫瘤多位于硬膜外，呈實質性，常侵及海綿竇，與ICA和Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經粘連、包繞造成手術全切困難。許多專家均主張行顳下入路[2，3]，通過良好的腫瘤顯露及熟練的顯微外科技術，一期全切腫瘤，并將侵入海棉竇內或壁間的腫瘤切除。此入路的優(yōu)點是：①路徑最短。②可以很好地利用蛛網膜下腔和腦池放液，降低顱內壓，更充分地顯露中顱窩、Meckel囊及天幕裂孔。③Parkinson三角處切開硬膜，暴露侵及海綿竇的腫瘤，既可使腫瘤達到全切，又能很好地保護顱神經及重要血管組織。作者體會此入路創(chuàng)傷小、距離近、手術時間短，分離海棉囊時應在深層分離，暴露V1顱神經時注意保護Ⅲ、Ⅳ顱神經，腫瘤巨大并侵及眶內的腫瘤采用改良冀點入路伴或不伴眶顴弓切除的硬膜外入路。后顱窩腫瘤多發(fā)生于三叉神經根部，位于硬膜內的CPA外，由于不受硬膜限制，往往呈膨脹性生長，較大，易發(fā)生囊變，但周圍有蛛網膜間隙，枕下乙狀竇后入路是最佳選擇。該入路操作簡便，腫瘤顯露充分，視野清晰，神經血管組織暴露明確，可充分利用網膜間隙，減少過度牽拉及電凝熱傳導的不良反應，保護好腦干不受拉動，腫瘤全切率極高。啞鈴型腫瘤由于特殊的神經解剖特點，使一次手術或一種入路全切腫瘤的風險和難度增大，術后的并發(fā)癥和死亡率也很高，因此多主張采用顳下經小腦幕或顳下乙狀竇前入路。本組患者采用顳下經小腦幕入路5例(包括后顱窩1例)，顳下-乙狀竇前入路3例，取得腫瘤最大限度切除。顳下經小腦幕入路可充分顯露中顱窩及大部分后顱窩腫瘤，操作簡便，分離并仔細地辯認滑車神經和小腦上動脈并加以很好保護是手術成功的關鍵。但對面、聽神經以下的位于腹側的腫瘤難以切除。而Sammii等主張的改良顳下乳突后或乙狀竇前入路卻能克服上述不足[3]，特別是腫瘤大部位于后顱窩的啞鈴型腫瘤，并侵及腦干一側的患者也能達到一期切除的目的。

[1] 薛慶澄.神經外科學. 天津科學技術出版社，1991：279.

[2] 周良輔.三叉神鞘瘤的診斷及治療. 中華神經外科雜志，1997,13：201-203.

[3] 張曉東.三叉神經鞘瘤的顯微手術治療.中華神經外科雜志，2002,18：77-79.

[4] 陳利鋒.三叉神經鞘瘤的診斷與治療.中華神經外科雜志,2009，2(2):1001.

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