張海濤

纖維膽道鏡在膽總管探查術(shù)中應(yīng)用127例臨床分析

張海濤

目的探討纖維膽道鏡在膽總管探查術(shù)中的作用。方法應(yīng)用纖維膽道鏡技術(shù)診斷治療膽道疾病127例。結(jié)果經(jīng)膽道鏡術(shù)中腫瘤診斷4例，發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷3例，發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中殘余結(jié)石9例。結(jié)論膽道鏡在膽總管探查術(shù)中應(yīng)用有效降低了膽道結(jié)石的殘石率、提高了膽道腫瘤的診斷率，及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷，增加了膽總管探查術(shù)的手術(shù)安全性。

術(shù)中膽道鏡；膽總管探查術(shù)

膽總管探查術(shù)是膽道外科臨床常用手術(shù)方式之一，它被廣泛應(yīng)用于膽總管疾病的診治領(lǐng)域。鞏義市人民醫(yī)院普外一科從2008.10～2012.10在膽總管探查術(shù)中應(yīng)用膽道鏡技術(shù)診治肝膽胰疾病患者127例，現(xiàn)做臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組127例中，男56例，女71例，年齡25～86歲，平均57.6歲；所有患者均有膽總管切開探查指征：已明確診斷的具有膽管內(nèi)結(jié)石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的化膿性膽管炎；術(shù)前有梗阻性黃疸病史；術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴張(直徑>1.5 cm),或捫及膽管內(nèi)結(jié)石；膽管穿刺抽出膿性膽汁[1]。所有患者均先行膽總管切開探查后進行術(shù)中膽道鏡檢查，其中梗阻性黃疸116例，膽總管結(jié)石無黃疸9例，膽管擴張無黃疸2例，127例患者術(shù)前均行B超或彩超檢查，93例行肝膽胰CT檢查，膽總管直徑均>1.0 cm。

1.2操作方法 均氣管插管或喉罩全麻，術(shù)前常規(guī)留置尿管，墊高上腹部，右肋緣下斜切口或右上腹部反“L”形切口，常規(guī)逆行、順行或順逆結(jié)合切除膽囊，顯露辨認肝十二指腸韌帶及膽總管，細針穿刺證實膽總管后，在膽總管前壁縱行切開，用取石鉗向下取出膽管下端結(jié)石，如有結(jié)石碎屑，用膽石刮匙輕巧刮出，再探查膽總管上端及左右肝管，置10F尿管向下探查、沖洗，之后采用Olympus 纖維膽道鏡(CHF-P6型)經(jīng)膽總管切口進入，探查膽道，―般先檢查肝總管、左右肝管及分支，然后檢查膽總管。仔細檢查各級膽管腔有無殘余結(jié)石、擴張及狹窄，粘膜表面有無充血、出血、絮狀物、膿液、蛔蟲腫瘤等，操作過程中，向膽道持續(xù)滴注生理鹽水，以充盈膽管腔，保持視野清晰，如有殘石，確定結(jié)石位置后，直視下，左手扶鏡控制旋鈕，右手掌握網(wǎng)籃，當取石籃外套管頂端超過結(jié)石位置時，張開取石籃，反復作進出，一旦結(jié)石入網(wǎng)，即收緊籃網(wǎng)，套住結(jié)石后，連同窺鏡一起拉出。少數(shù)膽總管下端嵌頓結(jié)石，可采取推入十二指腸腔的方法。

如有腫瘤，則選擇更合適的手術(shù)方式，膽道鏡檢查治療結(jié)束后，選擇合適的T管(22～24F)修剪放置膽總管內(nèi)，縫合對攏膽管切口，經(jīng)T管注入染色液(美蘭2 ml+生理鹽水100～150 ml)，檢查后腹膜有無藍染，如無異常，小網(wǎng)膜孔處置橡膠引流管一根與T管分別自腹壁戳孔引出固定，清點器械敷料無誤關(guān)腹。術(shù)后1～2 d無腹脹則拔除胃管，如有胰腺炎病史者，術(shù)后給予生長抑素或奧曲肽3～7 d。

2 結(jié)果

本組127例行術(shù)中膽道鏡檢查患者均施術(shù)成功。121例為膽道結(jié)石，膽總管切開探查、取石后行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽管壁、乳頭部均有不同程度充血、水腫、粘膜糜爛、絮狀物等征象；9例膽道鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)常規(guī)膽管切開探查后膽管有殘余結(jié)石，并經(jīng)網(wǎng)籃套取、沖洗、抽吸、膽道探子推擠等方法成功去除；3例膽道探查中探子穿破十二指腸，其中1例術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)腹膜后脂肪，打開側(cè)腹膜再次證實為探子穿破十二指腸，術(shù)中及時修補后痊愈；另2例十二指腸穿破膽道鏡未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)中有染色劑外溢而發(fā)現(xiàn)并經(jīng)及時修補痊愈；4例膽管下端狹窄經(jīng)膽道鏡檢查后證實為腫瘤，13例經(jīng)膽道鏡檢查后證實為乳頭炎、括約肌炎性狹窄，經(jīng)膽道探子、膽道鏡球囊導管緩慢擴張后解除狹窄。經(jīng)膽道探查、膽道鏡檢查后所有患者肝功能在1周內(nèi)恢復正常，血常規(guī)白細胞總數(shù)1周內(nèi)均恢復正常。無膽瘺、膽道出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。1例膽道腫瘤因癌腫擴散，術(shù)后9個月再次出現(xiàn)黃疸。

3 討論

纖維膽道鏡技術(shù)是一項內(nèi)鏡微創(chuàng)診斷和治療的技術(shù)，它是內(nèi)鏡技術(shù)的一個重要組成部分。膽道鏡的應(yīng)用技術(shù)一般分為以下幾類：術(shù)中膽道鏡、術(shù)后膽道鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡、經(jīng)口膽道鏡。本組病例采用術(shù)中膽道鏡技術(shù)，在臨床上取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1術(shù)中應(yīng)用膽道鏡可以明顯降低膽道結(jié)石的殘石率：膽道結(jié)石大小、形狀各異，膽管粗細不一，走形千差萬別，傳統(tǒng)的膽總管切開取石帶有很大的盲目性，即使熟練的手術(shù)醫(yī)生，經(jīng)常規(guī)器械取石后殘余結(jié)石發(fā)生率仍可高達20%，甚至80%以上[2]，本組病例121例膽道結(jié)石患者中，術(shù)中行切開取石后，用膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)有9例(7.4%)結(jié)石殘余，并經(jīng)網(wǎng)籃等處理解除，有效避免了術(shù)后并發(fā)癥及行糾紛的發(fā)生。

3.2術(shù)中膽道鏡對膽道疾病有鑒別診斷及指導術(shù)中治療的作用：膽道疾病的診斷途徑很多，術(shù)前常用的有B超/彩超、上腹部CT、磁共振胰膽管成像術(shù)(MRCP) 等影像學檢查及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿膽管造影術(shù)(PTC)等有創(chuàng)檢查，但這些檢查不能直視觀察膽管內(nèi)部的情況，導致術(shù)前膽道疾病診治不確定性。而術(shù)中用膽道鏡具有直視觀察的優(yōu)點，彌補了術(shù)前診治的不足，它使膽道炎癥、狹窄、腫瘤等疾病在術(shù)中得以鑒別，同時為指導術(shù)中治療提供了可靠依據(jù)。本組127病例中發(fā)現(xiàn)4例(3.1%)膽道腫瘤，及時行膽腸吻合、胰十二指腸切除等術(shù)式，13例(10.2%)膽道炎性狹窄行膽道探子、膽道鏡球囊導管擴張及時處理。此外，術(shù)中膽道鏡直視下可以對膽道內(nèi)腫物進行活檢，同時可檢查Oddi括約肌的功能。

3.3了解膽道探查時膽管壁損傷程度，及時處理嚴重醫(yī)源性損傷：本組121例膽道結(jié)石行膽總管探查、取石后行術(shù)中膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽管壁、乳頭部均有不同程度充血、水腫、粘膜糜爛、絮狀物等膽管壁損傷征象。其中3例膽道探查(2.4%)中探子穿破十二指腸，其中1例術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)腹膜后脂肪，證實為穿破十二指腸，術(shù)中及時修補后痊愈。十二指腸損傷是嚴重的醫(yī)源性損傷之一，處理不當可致膽瘺、胰瘺、嚴重感染甚至死亡。本組1例損傷術(shù)中用膽道鏡發(fā)現(xiàn)黃色腹膜后脂肪確診，及時作Kocher切口打開十二指腸外側(cè)的后腹膜，游離十二指腸降部，暴露十二指腸降部后壁，找到瘺口并橫行修補。3例十二指腸損傷均位于降部或降部水平部交界，其余2例在術(shù)中用美蘭液注入發(fā)現(xiàn)并修補處理。膽管探查時，膽總管下段穿通傷診治復雜，需及時采取合適的處理措施。最常見的表現(xiàn)是經(jīng)T管加壓注水后可見右上腹腹膜后水腫，必要時經(jīng)T管注入美蘭溶液，可發(fā)現(xiàn)十二指腸周圍有藍染[3]。術(shù)中膽道鏡在發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性損傷方面起著至關(guān)重要的作用。

3.4目前術(shù)中應(yīng)用膽道鏡更能為膽道探查術(shù)提供安全保障：目前膽道疾病的診斷主要靠術(shù)前病史、體征、彩超、CT等檢查，隨著科技進步，ERCP、MRCP、PTCD等進一步提高了術(shù)前診斷的準確率，但膽道疾病的復雜性仍然為手術(shù)增加了難度，為部分手術(shù)后恢復蒙上了陰影，術(shù)中膽道造影大大提高了手術(shù)療效，它可以為手術(shù)提供明確的膽系解剖關(guān)系、病變位置、程度和范圍，以利手術(shù)中采取有效措施、減少對組織器官的損害，減少結(jié)石殘留，避免再次手術(shù)[4]。但膽道造影程序繁瑣、有假陰性假陽性結(jié)果、不能直接觀察膽道、不能在術(shù)中治療，相比之下，術(shù)中膽道鏡應(yīng)用更具優(yōu)勢，更適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。隨著膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用和推廣，它將在基層臨床領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。

[1] 中華醫(yī)學會編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范.普通外科分冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007:183.

[2] 吳陳窖，莫水灼，蔡國源.術(shù)中纖維膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，1997，3(3)：41.

[3] 屈新才，鄭啟昌，王國斌，等. 醫(yī)源性膽總管遠段損傷的臨床分析. 中華外科雜志，2006，44(9)：591-593.

[4] 陳孝平，陳漢.肝膽外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：106.

451200 鞏義市人民醫(yī)院普外一科