曹屹東 姜 雪 賈 棟

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都腦科醫(yī)院神經(jīng)外科五，陜西西安 710053

目前錐顱血腫穿刺體外引流術(shù)是臨床治療高血壓腦出血的一種治療方法。為探討高血壓腦出血施行錐顱血腫腔置管體外引流的的臨床聞道，提出高血壓腦出血的錐顱手術(shù)的指征，現(xiàn)對(duì)該院2010年1月—2012年12月收治的106例采用錐顱置管體外引流治療的高血壓腦出血病人進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血的病人，均為幕上出血。

1.2 臨床高血壓腦出血錐顱的研究

將2010年1月—2012年12月該科收治的高血壓性腦出血病人106例，現(xiàn)將錐顱血腫腔置管體外引流+顱內(nèi)壓傳感器植入做一回顧性探討。流行病學(xué)資料：男56例，女50例，平均年齡(59.05±9.36)歲。 按格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，輕型 18 例，平均評(píng)分(12.03±3.12)分，中型 56 例，平均評(píng)分(9.47±3.16)分，重型 32 例，平均評(píng)分(6.56±2.15)分，該組格拉斯哥總平均評(píng)分(11.86±4)分。出血部位：左側(cè)47例，右側(cè)59例。出血量：<30 mL 5例，30～50 mL51例，>50 mL50例。其中因活動(dòng)性出血引流后期中轉(zhuǎn)開顱4例，家屬自動(dòng)放棄治療10例。

1.3 療效評(píng)定

包括近期療效、遠(yuǎn)期療效。①近期療效評(píng)定：均在治療前后2周內(nèi)按照腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分；②遠(yuǎn)期療效評(píng)定：該病人均在治療后6個(gè)月后隨訪觀察。

1.4 方法

所有入院病人，常規(guī)用硝普鈉泵入控制血壓并在1周內(nèi)將血壓逐步控制到理想水平血壓（年齡x2+10 mmHg），每日降壓幅度不超過(guò)10%～20%。

錐顱穿刺血腫體外引流術(shù)，具體步驟如下：①穿刺部位：以頭顱CT所示的最大層面中心，以顴弓為基底層，耳孔為前后，血腫內(nèi)側(cè)邊緣至頭皮距離分別為定位標(biāo)準(zhǔn)。為避開血管集中區(qū)和重要腦功能區(qū)，必要時(shí)可以調(diào)整方向。②操作步驟：常規(guī)消毒、局麻后，用尖刀刺破頭皮，用顱錐錐透顱骨，拔出顱錐，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將引流管緩慢地送入血腫中心一般進(jìn)管4～6 cm，退出導(dǎo)絲，外接注射器，用<5 mL的負(fù)壓抽吸，患者入院后出血在30～50 mL者我們一般抽吸15～30 mL，＞50 mL者一般抽吸30 mL以上，術(shù)后復(fù)查CT血腫清除了1/2或者1/3，ICP降至20 mmHg以下，術(shù)后患者意識(shí)均有不同程度的好轉(zhuǎn)，部分病人甚至可以轉(zhuǎn)為清醒。該組病例中其中超早期即發(fā)病到入院手術(shù)＜6 h共計(jì)28例，其中3例為出血后3 d來(lái)的患者，其余病人均在6～12 h內(nèi)入院并手術(shù)的患者。將引流管外端連接外連接系統(tǒng)防逆流引流瓶，然后再在錐顱孔區(qū)將強(qiáng)生牌的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)傳感器調(diào)零后植入血腫腔，消毒、固定包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后放開引流管，并定時(shí)監(jiān)測(cè)顱壓，術(shù)后2 h向血腫腔內(nèi)注入2萬(wàn)U位的尿激酶，然后用生理鹽水3 mL沖管，以確保尿激酶充分注入血腫腔，以后每日兩次注入尿激酶2萬(wàn)U，夾閉引流管2h放開，3～5 d待頭顱CT證實(shí)血腫大部分引流完全可拔除引流管，對(duì)于血腫＞60 mL或破入腦室的則放置兩根引流管，破入腦室的全部在血腫少的一側(cè)側(cè)腦室放置一根腦室外引流管，腦室鑄式血腫形成者則雙側(cè)腦室均放置引流管，術(shù)后繼續(xù)控制血壓，常規(guī)使用抗菌素24～48 h預(yù)防感染，并依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)運(yùn)用脫水藥物必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)開顱血腫清除，待病情穩(wěn)定后行康復(fù)治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

療效：治療后14 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療組為(10.16±4.23)分。分型比較：輕型和中型病人治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較顯著降低，重型病人則無(wú)明顯的差異。

2.2 變異

該組14例發(fā)生再出血，其中有5例為錐顱后兩小時(shí)后患者意識(shí)加深，顱壓進(jìn)行性增高考慮為活動(dòng)性出血所致，，其余9例均為血腫引流基本完整后5～7 d，再次出血，死亡3例。

3 討論

隨著人類生活水平的提高，高血壓腦出血已經(jīng)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病。目前腦出血的發(fā)病率、致殘率以及死亡率都有顯著增高。腦出血致殘的主要原因是由于中樞神經(jīng)功能損害導(dǎo)致的，其主要機(jī)理為血腫占位效應(yīng)引發(fā)的顱高壓和血腫壓迫腦組織導(dǎo)致水腫，缺血，以及血腫在吸收過(guò)程中產(chǎn)生的三價(jià)鐵離子的強(qiáng)化作用，以及多種炎癥因子等有害物質(zhì)，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷。高血壓性腦出血作為急性占位性病變、經(jīng)典治療不能有效消除顱高壓甚至腦疝的威脅，也不能使受血腫壓迫而未破壞的神經(jīng)組織恢復(fù)功能，血腫吸收至少需要3周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，所以愈后差，花費(fèi)大。開顱血腫清除術(shù)雖然可以迅速?gòu)氐浊宄[，特別是近代顯微神經(jīng)外科鏡下直視下止血，是一種徹底的手術(shù)方法。但手術(shù)騷擾很大，術(shù)后術(shù)區(qū)腦組織很容易出現(xiàn)缺血，水腫，甚至腦膨出等不良反應(yīng)，以及術(shù)后患者由于丘腦受壓后極易出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，短期內(nèi)意識(shí)無(wú)改善，所以患者多半需要?dú)夤芮虚_，極易出現(xiàn)肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥。錐顱穿刺血腫體外引流術(shù)治療高血壓腦出血這項(xiàng)技術(shù)為高血壓腦出血的治療提供了新的有效途徑，它具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以任何時(shí)段消除顱內(nèi)血腫，相對(duì)有效解除壓迫，特別是腦疝患者更能及時(shí)快速緩解腦疝癥狀。②發(fā)生繼續(xù)出血或再出血時(shí)，由于同時(shí)植入ICP，故可以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，同時(shí)可以通過(guò)留置的引流管吸出血腫減壓，為開顱手術(shù)提供足夠的緩沖時(shí)間，從而降低死亡率。③血腫引流加顱內(nèi)壓傳感器植入有效的監(jiān)測(cè)了顱內(nèi)壓力，從而可以減少脫水藥物的用量，降低脫水藥物對(duì)腎臟的損害，對(duì)電解質(zhì)平衡的影響。該組病例過(guò)半的病人均未使用甘露醇，最大限度的保護(hù)了年老體弱，有多種合并癥的病人，減少了肝腎功能的損害。④創(chuàng)傷輕微，損傷小，對(duì)神經(jīng)功能預(yù)后沒(méi)有不良影響。⑤要求簡(jiǎn)單，在床頭就可操作，同時(shí)也安全、快捷，可以減少患者的費(fèi)用。該組選擇幕上出血患者作為討論對(duì)象，結(jié)果顯示該組患者治療前后與文獻(xiàn)比較差異明顯，認(rèn)為錐顱引流治療腦出血是有效的。

結(jié)果錐顱血腫置管體外引流+ICP植入是一個(gè)有效治療高血壓腦出血的方法，值得臨床充分推廣。

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